医疗服务合同（2025年）牙科美白服务协议

医疗服务合同（2025年）牙科美白服务协议甲方（医疗机构/医生）：________________________统一社会信用代码/注册号：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________乙方（患者/客户）：________________________身份证号码：________________________地址：____________________________________联系电话：________________________________鉴于乙方希望接受甲方提供的牙科美白服务，甲方同意为乙方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供牙科美白服务，具体服务项目为：________________________（例如：冷光美白治疗）。1.2服务范围包括乙方________________________（例如：上颌及下颌共十六颗）牙齿的美白处理。1.3服务地点位于甲方位于____________________________________的医疗机构内。1.4服务标准与流程按照甲方标准的牙科美白操作规范进行，包括术前咨询、口腔检查、必要测试、美白操作及术后指导等环节。具体流程详见甲方提供的《牙科美白服务流程说明》，乙方确认已阅知。第二条服务费用与支付2.1本协议项下牙科美白服务的总费用为人民币____________元（大写：________________________元整）。2.2费用构成明细：________________________（例如：检查费人民币____元，美白材料费人民币____元，操作费人民币____元等）。2.3乙方同意按照以下方式支付服务费用：(1)签订本协议时，支付首付款人民币____________元（占总额的____%），大写：________________________元整。(2)服务开始前，支付剩余费用人民币____________元（占总额的____%），大写：________________________元整。(3)或：乙方一次性支付全部服务费用人民币____________元（大写：________________________元整）。2.4支付方式：乙方选择以下第____种方式支付费用：①现金支付；②银行卡支付；③第三方支付平台支付；④医保支付（如适用，需明确报销比例及结算方式）。2.5甲方在收到乙方支付的费用后，为乙方开具合法有效的收款凭证。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：(1)甲方有权按照本协议约定向乙方提供牙科美白服务。(2)甲方应确保提供服务的医生具备相应的执业资格，使用的设备、器械及美白产品符合国家相关法律法规及标准要求。(3)甲方应在本协议约定的时间和地点向乙方提供服务。(4)甲方有义务在服务前向乙方进行充分的口头告知和解释，包括服务流程、可能的风险、不适反应及禁忌症等，并取得乙方签署的《知情同意书》。(5)甲方有义务按照操作规范进行美白治疗，确保治疗过程的安全。(6)甲方有义务对乙方在服务过程中提供的个人信息和隐私予以保密。(7)甲方有义务向乙方提供必要的术后护理指导。3.2乙方权利与义务：(1)乙方有权获得本协议约定的牙科美白服务。(2)乙方有权了解服务的详细情况，包括服务流程、收费标准、风险等信息。(3)乙方有权在感觉身体不适或对服务过程有疑虑时，要求医生暂停或终止治疗。(4)乙方应如实告知甲方其口腔健康状况、既往病史、过敏史（特别是对光敏剂、药物、金属等的过敏史）、是否怀孕或哺乳期等与接受美白服务相关的重要信息，如有隐瞒，由此产生的一切后果由乙方自行承担。(5)乙方应遵守甲方的规章制度和诊疗秩序，配合医生进行必要的检查和操作。(6)乙方应按时足额支付本协议约定的服务费用。(7)乙方应按照甲方的术后指导进行护理，避免可能影响美白效果或造成牙齿损伤的行为（如短期内避免食用过冷过热、过酸过甜食物，避免吸烟等）。第四条知情同意与风险告知4.1甲方已向乙方充分告知牙科美白服务的具体内容、操作流程以及可能存在的风险和不适反应，包括但不限于：(1)治疗过程中及治疗后短期内牙齿可能出现敏感现象。(2)牙龈可能出现轻微红肿、压痛或脱色。(3)少数人可能出现色素沉着，可能为暂时性，也可能为永久性。(4)极少数人可能出现牙齿脱矿、牙釉质损伤等并发症。(5)其他可能的风险：________________________。4.2乙方确认已完全理解并清楚上述告知内容，包括甲方未能在此列出但实际存在的一切风险。4.3乙方确认，在充分了解服务及风险的基础上，自愿同意接受甲方的牙科美白服务，并签署本协议及《知情同意书》表示其对上述所有告知内容的确认和接受。第五条隐私保护5.1甲方承诺对乙方在本次诊疗过程中提供的个人健康信息、身份信息等严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何无关第三方（包括但不限于其他患者、公众媒体等）泄露。5.2如服务过程中需拍摄口腔照片、视频或影像资料用于病历记录、内部培训、质量控制或宣传等目的，甲方应事先征得乙方明确同意，并告知乙方相关资料的使用范围。乙方有权要求对涉及个人隐私的影像资料进行匿名化处理或限制使用。第六条服务期限与地点6.1本协议约定的牙科美白服务预计在____日内完成，具体服务日期为____年____月____日至____年____月____日，或双方另行约定具体服务时间。6.2服务地点为甲方位于____________________________________的医疗机构。第七条服务完成与效果7.1甲方完成美白操作过程，视为服务完成。7.2甲方对美白效果会进行初步展示和说明，但本协议不保证达到乙方期望的或与其他患者比较的特定亮度或效果标准，美白效果的最终呈现受个体牙齿结构、颜色、材质、生活习惯等多种因素影响。第八条违约责任8.1若甲方原因导致服务无法按时开始或完成，除不可抗力外，甲方应承担相应的违约责任，具体处理方式为：________________________（例如：酌情减免部分费用、退还已收费用、或根据情况协商其他解决方案）。8.2若因乙方原因（如未如实告知健康状况、不配合治疗等）导致治疗中断、治疗效果不佳或产生不良后果，甲方有权中止服务并已收取的费用不予退还，或根据实际情况扣除相应费用，由此产生的额外医疗费用由乙方承担。8.3若乙方未按本协议约定支付服务费用，甲方有权暂停服务或终止服务，并要求乙方支付拖欠的费用及可能产生的滞纳金。8.4因甲方操作不当或违反操作规范，给乙方造成人身损害或财产损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等）。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2若协商不成立，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条不可抗力10.1本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、流行病疫情等。10.2若因不可抗力导致本协议无法履行或延迟履行，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但应在不可抗力发生后及时通知对方，并提供相关证明。第十一条合同的生效、变更与解除11.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致并签署书面文件后方能生效。11.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。若发生严重违约行为，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担相应责任。第十二条其他条款12.1本协议构成双方关于本协议主题事项的完整协议，取代此前所有口头或书面的约定。12.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。12.3本协议中的通知均应以书面形式按本协议载明的地址送达。任何一方变更联系方式，应提前