2026年医保基金使用合规问答含答案

2026年医保基金使用合规问答含答案一、单选题（共5题，每题2分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目收费B.参保人员使用本人医保卡为他人就医结算C.保险公司利用医保基金进行商业投资D.医疗机构超标准收费答案：C解析：欺诈骗保行为主要包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、超标准收费、串换药品或项目等。选项C涉及医保基金的商业投资，不属于直接欺诈骗保范畴，但需注意医保基金不得用于商业投资，属于违规行为，但非典型欺诈骗保。2.某地医保局发现某医疗机构存在分解住院行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该机构可能面临以下哪种处罚？A.罚款1万元B.暂停医保结算3个月C.降低医保支付比例20%D.没收违法所得并追究刑事责任答案：B解析：分解住院属于欺诈骗保行为，根据条例规定，可处罚款、暂停医保结算、降低支付比例等处罚。选项B属于常见处罚措施，罚款和降低支付比例通常伴随实施。3.参保人员异地就医需备案，以下哪个省份的备案方式已实现“码上办”？A.广东B.浙江C.北京D.上海答案：B解析：浙江省已推出“浙里办”APP实现医保异地就医备案“码上办”，其他省份虽也在推进，但浙江率先全面推广。4.某药店违规销售处方药给非就诊患者，依据《药品管理法》，该药店可能面临以下哪种处罚？A.罚款2万元B.没收药品并吊销执照C.暂停医保结算资格D.警告并责令改正答案：A解析：药店违规销售处方药属于违法行为，根据《药品管理法》，可处罚款、没收药品等，严重者吊销执照，但选项A罚款为常见处罚。5.医保基金使用监管中的“大数据监控”主要依靠以下哪种技术手段？A.人工智能B.区块链C.云计算D.物联网答案：A解析：医保基金监管通过大数据分析异常就医行为，人工智能算法在识别骗保模式中应用广泛，如浙江等地已部署AI监控系统。二、多选题（共5题，每题3分）1.以下哪些属于医保基金使用监管的重点领域？A.住院费用结算B.零星报销C.医疗器械采购D.预付式医保答案：A、B、C解析：监管重点包括住院费用、零星报销、高值耗材等，预付式医保虽需监管，但非核心领域。2.某医院存在以下哪些行为可能被认定为“过度医疗”？A.参保人员未明确要求却进行不必要的检查B.使用高价药品替代常规药品C.分解住院以套取医保基金D.为个人利益推荐自费项目答案：A、B、C、D解析：过度医疗包括不必要的检查、高价药品替代、分解住院、不当推荐自费项目等，均需监管。3.医保基金使用监管中，以下哪些部门具有协同职责？A.医保局B.卫健委C.财政部门D.司法局答案：A、B、C解析：医保监管涉及医保局、卫健委（医疗行为监管）、财政（基金预算管理），司法局主要处理法律诉讼。4.医保个人账户资金可用于以下哪些支付？A.支付门诊费用B.购买商业健康险C.支付慢性病药品费用D.异地就医住院费用答案：A、C解析：个人账户资金主要用于门诊自付费用和慢性病药品，不得用于异地住院或商业保险。5.某地医保局在监管中发现以下哪些线索需重点核查？A.参保人员短期内频繁就医B.医疗机构药品使用率异常C.参保人员异地就医次数过多D.医疗费用增长远超当地平均水平答案：A、B、C、D解析：以上均属于异常监控指标，需重点核查骗保风险。三、判断题（共5题，每题2分）1.医保基金使用监管仅针对医疗机构，个人无需承担相应责任。（×）解析：个人如伪造就医记录骗保，同样需承担法律责任。2.异地就医直接结算需要备案，但无需缴纳统筹区个人账户划拨资金。（√）解析：备案后个人账户资金仍按原规则划拨，但直接结算部分不划入账户。3.医保基金可支付参保人员购买商业健康险的费用。（×）解析：个人账户资金禁止用于购买商业保险，统筹基金也需严格管理。4.医疗机构使用医保基金购买设备需经过医保局审批。（√）解析：大型设备采购需纳入医保目录管理，需医保局备案或审批。5.医保基金使用监管中，举报线索可触发核查机制。（√）解析：医保局接受社会举报，并启动核查程序处理违规行为。四、简答题（共3题，每题5分）1.简述医保基金使用监管的主要措施。答案：-大数据监控：通过AI算法识别异常就医行为；-人工抽查：随机或重点抽查医疗机构；-社会监督：鼓励举报骗保行为并奖励；-法律责任：对违规者罚款、吊销执照甚至追究刑责。2.异地就医备案有哪些变化趋势？答案：-线上化：多地推行“码上办”APP备案；-跨省结算：逐步扩大直接结算范围；-实名认证：加强参保人员身份验证。3.个人账户资金管理有哪些新规定？答案：-划拨标准优化：部分省份提高划拨比例；-支付范围明确：禁止用于自费项目或异地住院；-监管加强：防止套现或挪用行为。五、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例：某三甲医院通过虚构患者病情，将普通门诊包装成住院，套取医保基金200万元。分析该行为如何定性及可能的法律后果。答案：-行为定性：属于严重欺诈骗保，涉及虚开发票、分解住院等；-法律后果：-罚款2倍以上5倍以下（即400-1000万元）；-没收违法所得并追回基金；-责任人可能被追究刑责（诈骗罪）。2.案例：某地医保局发现某社区卫生服务中心存在“先住院后结算”的违规操作，导致部分统筹基金支付比例提高。问如何处理？答案：-处理措施：-暂停医保结算3个月整改；-降低该机构未来6个月支付比例；-责令退回违规套取的基金；-预防建议：加强基层医保政策培训，完善结算审核机制。答案与解析单选题1.C2.B3.B4.A5.A多选题1.A、B、C2.A、B、C、D3.A、B、C4.A、C5.A、B、C、D判断题1.×2.√3.×4.√5.√简答题1.监管措施包括大数据监控、人工抽查、社会监督、法律责任等。2.异地就医备案趋势：线上化、跨省结算扩大、实名认证加强。3