肠内营养指南

肠内营养指南肠内营养是通过胃肠道途径为机体提供代谢所需营养物质及其他各种营养素的支持方式，其核心优势在于利用肠道的生理功能，维持肠黏膜结构和功能完整性，促进消化吸收，降低感染性并发症风险，同时操作相对简便、成本较低。相较于完全依赖静脉输注的肠外营养，肠内营养更符合生理需求，是临床营养支持的首选策略。以下从评估、实施、监测及并发症管理等方面系统阐述肠内营养的规范化应用。一、肠内营养的适应症与禁忌症肠内营养的适用场景需基于患者的疾病状态、胃肠道功能及营养需求综合判断。主要适应症包括：1.经口摄食不足或不能经口摄食，如吞咽障碍（脑卒中、头颈部肿瘤术后）、意识障碍（昏迷、严重创伤）、厌食或拒食（严重抑郁症、神经性厌食）；2.胃肠道功能部分保留但需要营养支持，如短肠综合征（残留肠管长度＞100cm）、炎性肠病（缓解期）、胰腺功能不全（外分泌功能部分保留）；3.高代谢状态下的营养需求增加，如严重感染、大面积烧伤（烧伤面积＞30%）、大手术后（胃肠吻合术后48-72小时胃肠功能恢复者）；4.特殊疾病的营养治疗，如肝衰竭（支链氨基酸制剂）、慢性肾病（低磷低钾制剂）、糖尿病（低升糖指数制剂）。禁忌症需严格把握以避免风险：1.完全性机械性肠梗阻（如肠扭转、肠套叠未解除）；2.严重腹腔感染（如化脓性腹膜炎、肠穿孔未控制）；3.严重肠道缺血（肠系膜动脉栓塞急性期）；4.顽固性呕吐或腹泻（经药物治疗无法缓解，每日腹泻次数＞8次或量＞1500ml）；5.短肠综合征早期（术后1-2周，肠道功能未代偿）；6.胃瘫且无法建立空肠通路（胃潴留量持续＞500ml/4h）。需注意，部分禁忌症为相对禁忌，如急性重症胰腺炎早期（发病72小时内）通常建议肠外营养，但48-72小时后若无肠梗阻，可尝试空肠内营养；再如严重腹泻患者，若能排除感染性因素（如艰难梭菌感染），可通过调整制剂渗透压、减慢输注速度改善，而非绝对禁忌。二、肠内营养的实施流程（一）营养风险评估与目标设定实施前需完成系统评估，明确营养支持的必要性及目标。1.营养风险筛查：采用NRS-2002（营养风险筛查2002）量表，评估内容包括疾病严重程度（如普通病房、ICU、大手术）、营养状态（体重下降、BMI、血清白蛋白）及年龄（＞70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。2.胃肠道功能评估：通过肠鸣音（正常4-5次/分）、腹部体征（有无腹胀、压痛）、胃残留量（经胃途径时，每次输注前抽吸，残留量＜200ml可继续，200-500ml减量，＞500ml暂停并评估）、排便情况（每日次数、性状，有无腹泻或便秘）判断肠道功能状态。3.代谢状态评估：监测血糖（目标4.4-10mmol/L）、电解质（血钾3.5-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L）、肝肾功能（ALT＜40U/L，Scr＜133μmol/L），避免代谢紊乱。目标设定需结合患者基础能量消耗（BEE）计算，通常采用Harris-Benedict公式（男性：BEE=66.5+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄；女性：BEE=655.1+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄），再乘以应激系数（无应激1.0，中等应激1.3，严重应激1.5）。一般目标能量为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质0.8-1.5g/(kg·d)（危重症、烧伤患者可增至2.0g/(kg·d)）。（二）营养通路选择通路选择需兼顾安全性、耐受性及长期需求。1.短期（＜4周）肠内营养：首选鼻胃管（NGT）或鼻空肠管（NJT）。鼻胃管适用于胃功能正常、无反流风险患者，操作简便（经鼻腔插入至胃，长度约55-60cm，需X线确认位置）；鼻空肠管适用于胃动力障碍（如胃瘫）、误吸高风险（如意识障碍）患者，需经幽门后放置（可通过胃镜辅助或盲插，长度约75-80cm）。2.长期（＞4周）肠内营养：推荐胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。经皮内镜下胃造瘘（PEG）通过内镜引导在腹壁与胃壁间建立通道，适用于吞咽障碍但胃功能正常者（如脑卒中后遗症）；空肠造瘘（PEJ）通过胃镜或手术在空肠近端造瘘，适用于胃排空障碍或需避免胃十二指肠刺激者（如重症胰腺炎、胃食管反流病）。3.特殊场景：新生儿或婴幼儿可选择鼻十二指肠管（长度根据年龄调整，通常为体重×2+12cm）；食管梗阻患者可采用经口胃管或食管支架后置管。（三）制剂选择与输注策略肠内营养制剂需根据患者胃肠道功能、疾病特点及代谢需求选择。1.整蛋白型制剂：以完整蛋白质为氮源（如乳清蛋白、酪蛋白），含长链甘油三酯（LCT）或中长链混合（MCT/LCT），渗透压280-320mOsm/L（接近等渗），适用于胃肠道消化吸收功能正常或轻度受损者（如术后康复期、慢性消耗性疾病）。2.短肽型制剂：蛋白质水解为二肽、三肽（分子量＜1000Da），脂肪以MCT为主，渗透压300-450mOsm/L，适用于消化功能减退但吸收功能正常者（如胰腺外分泌不足、短肠综合征代偿期）。3.要素型制剂：氮源为游离氨基酸，碳水化合物为单糖（葡萄糖、麦芽糊精），脂肪为MCT，渗透压400-800mOsm/L，需稀释后使用，适用于消化吸收功能严重障碍者（如放射性肠炎、重症炎性肠病）。4.疾病特异型制剂：如糖尿病型（低GI，添加膳食纤维）、肝病型（支链氨基酸占45%，芳香族氨基酸降低）、肾病型（低蛋白，添加α-酮酸）、肺病型（高脂肪低碳水化合物，呼吸商0.7），需根据具体疾病选择。输注方式需循序渐进以减少不耐受。1.起始阶段（第1-2天）：采用低浓度（50%标准浓度）、低速度（20-50ml/h），经泵连续性输注（避免重力滴注速度不均），每日总量200-500ml，以适应肠道功能。2.递增阶段（第3-5天）：每12-24小时增加浓度（每次5-10%）或速度（每次10-20ml/h），直至达到目标浓度（100%）和速度（80-120ml/h），每日总量逐步增至1500-2000ml。3.维持阶段：根据患者耐受情况调整，经胃途径可尝试间歇性输注（每次200-300ml，每日6-8次），经空肠途径建议连续性输注（24小时均匀泵入）。需注意，危重症患者（如ARDS、脓毒症）建议在24-48小时内达到目标量的50%，72小时内达到80%，避免过度喂养。三、肠内营养的监测与并发症管理（一）监测指标1.临床监测：每日记录生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、出入量（尿量≥0.5ml/(kg·h)，粪便量＜200g/d）、体重（每周2-3次，排除水肿影响）、腹围（每日测量，腹围增加＞5cm提示腹胀）。2.营养指标：每周检测血清白蛋白（目标＞30g/L）、前白蛋白（目标＞150mg/L，半衰期短，反映近期营养状况）、转铁蛋白（目标2-4g/L）；每月检测血红蛋白（目标＞100g/L）、总淋巴细胞计数（目标＞1.5×10⁹/L）。3.胃肠道功能监测：经胃途径时每4-6小时监测胃残留量（GRV），残留量＞200ml提示胃排空延迟，需减慢速度或改为空肠途径；观察粪便性状（Bristol分级5-7级提示腹泻，1-2级提示便秘），腹泻时检测粪便常规（排除感染）及渗透压（与肠内制剂渗透压差值＞100mOsm/L提示渗透性腹泻）。4.代谢监测：每日检测血糖（目标4.4-10mmol/L，＞10mmol/L需调整制剂或加用胰岛素）、电解质（血钾、钠、氯、钙、磷），每3-5天检测肝肾功能（ALT、AST、Scr、BUN），避免高血糖、低血钾、肝酶升高等代谢异常。（二）常见并发症及处理1.胃肠道并发症：-腹泻（最常见，发生率15-30%）：原因包括制剂渗透压过高（要素型多见）、输注速度过快、乳糖不耐受（含乳糖制剂）、肠道感染（艰难梭菌、沙门菌）。处理：先排除感染（粪便培养+毒素检测），调整制剂（改用等渗短肽型）、减慢速度（＜80ml/h）、添加益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌），严重者暂停喂养并补液（0.9%氯化钠1000-2000ml/d）。-胃潴留（GRV＞500ml/4h）：原因包括胃动力不足（如糖尿病胃轻瘫）、制剂脂肪含量过高（LCT延缓胃排空）、体位不当（平卧位）。处理：抬高床头30-45°（机械通气患者需＞30°），改用促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid，红霉素3mg/kgq8h），必要时改为空肠途径。-便秘（排便间隔＞3天或粪便干硬）：原因包括纤维摄入不足（整蛋白型制剂含纤维2-5g/L）、活动减少、阿片类药物（如吗啡抑制肠道蠕动）。处理：选择含膳食纤维制剂（添加燕麦纤维、菊粉），增加水分摄入（1500-2000ml/d），使用缓泻剂（乳果糖10-20mlbid）或开塞露纳肛。2.代谢并发症：-高血糖（血糖＞10mmol/L）：原因包括制剂碳水化合物含量高（葡萄糖聚合物为主）、胰岛素抵抗（危重症、烧伤）。处理：选择低GI制剂（添加抗性淀粉、膳食纤维），调整输注速度（避免夜间集中输注），皮下注射胰岛素（基础量+餐时量），目标血糖6-8mmol/L（非危重症）或7.8-10mmol/L（危重症）。-电解质紊乱（低钾、低钠常见）：原因包括腹泻丢失、制剂电解质含量低（要素型制剂钠＜50mmol/L）、利尿剂使用（呋塞米排钾）。处理：监测电解质（每日1次），补充氯化钾（口服10%氯化钾10mltid）或氯化钠（口服补液盐3.5g/L），严重者静脉输注（氯化钾≤0.3%浓度）。-高碳酸血症（CO₂分压＞45mmHg）：原因包括制剂碳水化合物比例过高（＞60%），呼吸商（RQ）升高（碳水化合物RQ=1.0，脂肪RQ=0.7）。处理：选择低碳水化合物、高脂肪制剂（碳水化合物占40-50%，脂肪占30-40%），必要时调整呼吸机参数（增加潮气量或呼吸频率）。3.机械性并发症：-误吸（最严重，发生率2-15%）：原因包括胃潴留、体位不当、吞咽反射减弱（意识障碍）。处理：预防是关键（抬高床头、监测GRV、避免夜间高容量输注），发生误吸时立即停止喂养，头偏向一侧，吸引气道分泌物，必要时行支气管镜检查。-堵管（发生率5-10%）：原因包括制剂黏稠（未摇匀）、药物混合（如硫糖铝、氢氧化铝凝胶）、输注后未冲洗（残留制剂凝固）。处理：输注前后用20-30ml温水冲洗（每4小时1次），堵管时用50ml注射器回抽（避免推注），或用胰酶溶液（10000U溶于5ml水）浸泡30分钟后抽吸，严重时更换导管。四、特殊人群的肠内营养调整1.儿童患者：需根据年龄调整能量和营养素比例，婴儿（＜1岁）能量需求100-120kcal/(kg·d)，蛋白质2.5-3.5g/(kg·d)，需选择含DHA、ARA的婴儿专用制剂；儿童（1-12岁）能量50-80kcal/(kg·d)，蛋白质1.5-2.0g/(kg·d)，注意补充维生素D（400IU/d）和钙（500-1000mg/d）。2.老年患者：常合并消化吸收功能减退（胃排空延迟、胰腺外分泌减少）、咀嚼吞咽障碍（帕金森病、阿尔茨海默病），建议选择短肽型或整蛋白型（添加膳食纤维），输注速度减慢（＜60ml/h），监测胃残留量（目标＜150ml/4h），避免高钠制剂（钠＜1000mg/d）。3.危重症患者：处于高代谢、高分解状态，