血液透析指南2025版

血液透析指南2025版血液透析作为终末期肾病（ESRD）及部分急性肾损伤（AKI）患者的核心肾脏替代治疗方式，其规范化实施直接影响患者生存质量与长期预后。随着肾脏病学研究进展及临床实践经验积累，2025版血液透析指南在遵循循证医学原则的基础上，结合最新临床研究成果与技术革新，进一步优化了从患者评估到治疗全流程的管理策略，强调个体化、精准化与全程化管理理念。一、适用人群与启动时机血液透析的适用人群主要包括终末期肾病患者及符合指征的急性肾损伤患者。终末期肾病的启动标准需综合评估肾小球滤过率（eGFR）、临床症状及并发症严重程度，而非单一依赖eGFR数值。当患者出现以下情况时应考虑启动血液透析：1.尿毒症相关症状：如难以控制的恶心、呕吐、乏力、皮肤瘙痒、尿毒症性心包炎或脑病；2.水、电解质及酸碱平衡紊乱：包括药物难以纠正的高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）、容量超负荷导致的急性左心衰竭或肺水肿；3.eGFR进展性下降：糖尿病肾病患者eGFR＜10ml/min/1.73m²（非糖尿病肾病患者eGFR＜6-8ml/min/1.73m²）且合并上述症状时，建议提前规划透析通路并启动治疗。对于急性肾损伤患者，血液透析的启动需结合KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）2023年更新标准，当出现少尿/无尿＞6小时、血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基础值升高≥50%，且合并高钾血症、严重酸中毒、容量负荷过重或尿毒症症状时，应尽早实施肾脏替代治疗。二、治疗前综合评估治疗前需完成多维度评估以制定个体化方案，具体包括：1.病史与合并症评估：详细采集原发病（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等）、心血管疾病史（冠心病、心力衰竭、心律失常）、出血/血栓病史、药物过敏史及近期用药（尤其是抗凝药物）；2.体格检查：重点关注容量状态（颈静脉充盈度、肺部啰音、下肢水肿）、血管通路潜在部位（上肢血管搏动、皮肤条件）、营养状况（体重指数、肌肉量）及神经系统体征（震颤、肌力减退）；3.实验室检查：需涵盖肾功能（血肌酐、尿素氮、eGFR）、电解质（钾、钠、钙、磷）、酸碱平衡（动脉血气分析）、贫血指标（血红蛋白、铁代谢、促红细胞生成素水平）、炎症状态（C反应蛋白、降钙素原）、营养指标（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）及凝血功能（活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值）；4.影像学评估：肾脏超声或CT用于评估肾脏大小、结构及是否存在梗阻性肾病；心脏超声可明确心功能、瓣膜病变及心包积液情况；血管超声（上肢动静脉）用于评估内瘘或移植物的可行性；5.心理社会评估：通过量表（如医院焦虑抑郁量表HADS）评估患者心理状态，了解家庭支持系统、经济状况及对透析治疗的认知程度，必要时联合心理科干预。三、治疗方案选择与优化（一）透析模式选择根据患者病理生理特点选择适宜的透析模式：-常规血液透析（HD）：适用于血流动力学稳定、残余肾功能较好的患者，通过弥散清除小分子毒素（如尿素、肌酐）；-血液滤过（HF）：以对流清除中分子毒素（如β2微球蛋白、炎症因子）为主，更适合合并尿毒症神经病变、皮肤瘙痒或心血管并发症的患者；-血液透析滤过（HDF）：结合弥散与对流双重机制，兼具清除小、中分子毒素的优势，推荐用于糖尿病肾病、长期透析合并微炎症状态的患者；-每日短时透析：对于容量负荷波动大、心功能不全或老年患者（年龄＞80岁），可考虑每日透析2-3小时，减少血流动力学波动风险。（二）透析频率与时长常规维持性血液透析推荐每周3次，每次4-4.5小时。对于以下情况需调整频率：-残余肾功能较好（尿量＞500ml/d）或体表面积较小（＜1.6m²）的患者，可尝试每周2次透析，但需密切监测Kt/V（尿素清除指数），目标值≥1.4；-合并严重高分解代谢（如感染、创伤）的急性肾损伤患者，建议每日1次或隔日1次，每次3-4小时；-老年患者（年龄＞75岁）或合并严重心血管疾病者，可采用短时长（3-3.5小时）、高频次（每周4-5次）方案，以降低低血压发生率。（三）血管通路管理血管通路被称为血液透析患者的“生命线”，其选择与维护需遵循“内瘘优先”原则：1.动静脉内瘘（AVF）：首选非优势侧上肢桡动脉-头静脉吻合，建议在预计透析前6-12个月完成手术。术后需定期评估成熟度（超声监测血流量＞500ml/min、内径＞4mm），未成熟内瘘避免过早使用；2.动静脉移植物（AVG）：适用于血管条件差、内瘘反复失败的患者，常用材料为聚四氟乙烯（PTFE），术后需抗凝（低分子肝素）预防血栓形成；3.中心静脉导管（CVC）：仅作为临时或过渡通路，首选右侧颈内静脉置管（减少气胸风险），避免长期使用（＞3个月）。导管相关性血流感染（CRBSI）发生率与置管时间正相关，需严格无菌操作，每日评估拔管指征；4.通路并发症处理：血栓形成需在48小时内进行溶栓（尿激酶）或机械取栓；狭窄（内径减少＞50%）可通过球囊扩张（PTA）或支架置入；感染需立即拔管并根据病原学结果使用抗生素。四、透析操作规范与监测（一）透析前准备1.设备与耗材检查：确认透析机功能正常（压力传感器、温度控制系统），透析器型号（根据患者体表面积选择，成人常用1.4-1.8m²），管路无破损，透析液参数（钠浓度135-140mmol/L、钙浓度1.25-1.5mmol/L）符合患者需求；2.抗凝方案制定：根据出血风险分层选择抗凝剂：-低出血风险（无活动性出血、近期无手术）：普通肝素（首剂70-100U/kg，维持5-15U/kg/h）或低分子肝素（0.3-0.5mg/kg）；-中高出血风险（消化道出血、脑出血急性期）：局部枸橼酸抗凝（置换液枸橼酸浓度4-5mmol/L，需监测离子钙水平）或无肝素透析（每30分钟生理盐水100ml冲管）；3.患者准备：测量体重（干体重为目标）、血压、心率，评估血管通路（内瘘震颤/杂音、导管固定情况），确认患者空腹（避免透析中低血糖）及药物调整（如降压药透析前2小时暂停）。（二）透析中监测1.生命体征：每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg时，需减慢超滤率（≤5ml/kg/h）并快速补液（生理盐水100-200ml）；2.血流量与压力监测：血流量目标250-300ml/min（老年或心功能不全者200-250ml/min），动脉压＜-250mmHg提示管路堵塞或内瘘狭窄，静脉压＞250mmHg需检查管路扭曲或透析器凝血；3.超滤管理：超滤量=透前体重-干体重-透析间期摄入液体量（通常≤干体重的3-5%），避免单次超滤过多（＞5%）诱发低血压；4.并发症预警：出现头痛、恶心、肌肉痉挛提示失衡综合征（见于首次透析或超滤过快），可静脉注射高渗葡萄糖（50%葡萄糖20-40ml）；皮肤瘙痒、荨麻疹需警惕透析器过敏（Ⅰ型反应立即终止透析，Ⅱ型反应予抗组胺药）。（三）透析后处理1.回血操作：透析结束前10分钟降低血流量至100-150ml/min，用生理盐水200ml缓慢回血，避免空气栓塞；2.穿刺点处理：内瘘穿刺点压迫止血10-15分钟（压力以能触及震颤为宜），避免长时间压迫导致血栓；导管需用抗凝剂封管（普通肝素5000U/ml或枸橼酸封管液）；3.疗效评估：计算Kt/V（目标≥1.4）与URR（尿素清除率，目标≥65%），评估透析充分性；测量透后体重，调整下次干体重；4.记录与随访：详细记录透析参数（血流量、超滤量、抗凝剂用量）、并发症及处理措施，24小时内完成实验室复查（血钾、肌酐、血红蛋白）。五、并发症防治与长期管理（一）急性并发症1.低血压（最常见，发生率20-30%）：-机制：有效血容量减少（超滤过快）、血管收缩功能障碍（自主神经病变）、心脏储备功能下降；-处理：减慢血流量、降低超滤率，快速输注生理盐水100-200ml，必要时使用去甲肾上腺素（0.5-1μg/min）；-预防：控制透析间期体重增长（＜干体重3%），采用可调钠透析（透析液钠浓度从145mmol/L渐降至135mmol/L）或低温透析（35-36℃）。2.高钾血症（透析间期常见，血钾＞5.5mmol/L需警惕）：-诱因：高钾饮食（香蕉、橙子、蘑菇）、药物（保钾利尿剂、ACEI/ARB）、组织分解（感染、创伤）；-处理：葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml静推）拮抗心肌毒性，胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml）促进钾向细胞内转移，紧急透析清除；-预防：教育患者低钾饮食（每日钾摄入＜2g），避免高钾药物，定期监测血钾（透析间期2次/周）。（二）慢性并发症1.肾性贫血（发生率＞90%）：-目标：血红蛋白（Hb）110-120g/L（避免＞130g/L增加心血管风险）；-治疗：重组人促红细胞生成素（rHuEPO）起始剂量50-100U/kg/周，分2-3次皮下注射；铁剂补充（血清铁蛋白＞200ng/ml，转铁蛋白饱和度＞20%），首选静脉铁（蔗糖铁100mg/次，每2周1次）；-监测：每月检测Hb、铁代谢指标，调整rHuEPO剂量（Hb波动＞10g/L需排查出血、感染或铁缺乏）。2.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：-目标：全段甲状旁腺激素（iPTH）150-300pg/ml（透析3-5年患者）或100-200pg/ml（透析＞5年患者）；-干预：限制磷摄入（每日＜800mg），使用非钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）；活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/次，每周2-3次）或拟钙剂（西那卡塞）；-手术指征：iPTH＞800pg/ml伴严重骨痛、皮肤溃疡或钙化防御，药物治疗无效时行甲状旁腺切除术。3.心血管疾病（终末期肾病患者首位死亡原因）：-防控策略：控制血压（目标140/90mmHg以下，避免透析中低血压）、纠正贫血（Hb≥110g/L）、管理钙磷代谢（钙磷乘积＜55mg²/dl²）、定期心脏超声（每6-12个月）评估心功能；-处理：心衰患者调整透析模式（血液滤过改善容量负荷），心律失常患者避免高钾血症及透析中低钙（透析液钙浓度1.5mmol/L）。六、患者教育与随访患者教育是提高治疗依从性的关键，需贯穿透析全程：-透析间期管理：指导患者记录每日体重（晨起空腹、排尿后）、尿量及饮食（蛋白质0.8-1.2g/kg/d，其中优质蛋白占50%以上；限制盐＜5g/d、钾＜2g/d、磷＜800g/d）；-血管通路自我监测：内瘘患者需每日触摸震颤、听诊杂音，避免提重物、测血压或抽血；导管患者保持局部干燥，避免沾水；-症状识别与就医：教会患者识别高钾血症（肢体麻木、心悸）、容量超负荷（夜间阵发性呼吸困难）、内瘘血栓（震颤消失）的早期表现，出现异常及时就诊；-心理支持：鼓励患者参与透析患者互助小组，家属学习基础护理技能（如内瘘按压），心理科定期评估焦虑/抑郁状态，必要时药物干预。随访体系需建立“医院-社区-家庭”三级网络：-医院：每月1次门诊随访（评估营养、贫血、钙磷代谢），每3个月1次透析充分性（Kt/V、URR）及心血管功能评估；-社区：由全科医生负责血压、体重监测及用药指导，发现异常及时转诊；-家庭：患者通过智能设备（电子秤、血压计）上传数据至随访平台，医护人员远程干预。七、质量控制与持续改进血液透析中心需建立完善的质量控制体系，确保医疗安全与治疗效果：-设施与设备：水处理系统每日检测余氯（＜0.1mg/L）、电导率（13.5-14.5mS/cm），每3个月反渗水细菌培养（＜100CFU/ml）及内毒素检测（＜0.25EU/ml）；透析机每6个月进行压力传感器校准；-人员培训：医护人员每年度接受血液净化专科培