经皮冠状动脉介入治疗指南2025

经皮冠状动脉介入治疗指南2025经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病血运重建的核心手段，其技术与理念随循证医学进展和器械创新不断迭代。为规范临床实践、优化患者预后，结合近年来国际多中心研究成果及国内临床实际，现从适用人群、术前评估、操作规范、术后管理、并发症处理、特殊人群策略及质量控制等方面制定本指南，旨在为临床决策提供科学依据。一、适用人群与治疗策略选择PCI的核心目标是缓解心肌缺血、改善症状及降低主要心血管事件风险。适用人群需基于临床症状、缺血负荷、病变解剖特征及患者整体状况综合评估。（一）稳定性冠心病（SCAD）对于存在显著心肌缺血（缺血面积≥10%左心室或负荷试验阳性）的SCAD患者，PCI联合优化药物治疗（OMT）较单纯OMT可更有效缓解症状，且在SYNTAX评分≤22分的多支病变中，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）长期预后无显著差异（证据等级：ⅠA）。对于无症状或轻度症状且缺血负荷小的患者，优先推荐OMT（证据等级：ⅡaB）。（二）急性冠脉综合征（ACS）1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内的STEMI患者，直接PCI为首选再灌注策略（证据等级：ⅠA）；发病12-24小时仍有持续缺血症状或心源性休克/心力衰竭的患者，亦推荐PCI（证据等级：ⅠB）。2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：GRACE评分≥140分或肌钙蛋白升高的高危患者，应在2小时内完成冠脉造影并酌情PCI（证据等级：ⅠA）；中危患者（GRACE评分109-139分）建议24小时内完成评估（证据等级：ⅡaB）。（三）与CABG的协同决策左主干病变（SYNTAX评分≤22分）、多支病变（SYNTAX评分≤32分且无糖尿病）患者，PCI为合理选择（证据等级：ⅡaB）；SYNTAX评分≥33分或合并糖尿病的多支病变，优先推荐CABG（证据等级：ⅠA）。需通过心脏团队（HT）讨论制定个体化方案，充分权衡血运重建完全性、手术风险及患者意愿。二、术前评估与准备（一）临床评估需全面采集病史（症状发作频率、严重程度、药物反应）、合并症（高血压、糖尿病、慢性肾病）及危险因素（吸烟、血脂异常）。重点关注出血风险（如HAS-BLED评分≥3分）、肾功能（估算肾小球滤过率eGFR）及左心室功能（射血分数LVEF），为抗栓方案及对比剂用量调整提供依据。（二）影像学与功能学评估1.冠脉造影：为PCI的“金标准”，需多角度投照明确病变位置、长度、钙化程度及分支受累情况。建议使用定量冠脉造影（QCA）测量狭窄程度，避免主观判断误差。2.功能学评估：对于临界病变（直径狭窄50%-70%），推荐行血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）检测，FFR≤0.80或iFR≤0.89提示缺血相关，需干预（证据等级：ⅠA）。3.腔内影像学：血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）可明确斑块性质（如钙化负荷、脂质池大小）、指导支架尺寸选择及贴壁评估，推荐用于左主干、分叉、慢性完全闭塞（CTO）等复杂病变（证据等级：ⅡaB）。（三）术前准备1.抗栓治疗：所有患者术前应负荷剂量阿司匹林（100-300mg）及P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg），除非有禁忌（证据等级：ⅠA）。高出血风险患者可考虑替格瑞洛180mg单次负荷后90mgbid，替代氯吡格雷以平衡疗效与安全性（证据等级：ⅡaB）。2.对比剂选择：eGFR<60ml/min/1.73m²患者，优先使用等渗或低渗非离子型对比剂，总量控制在5ml/kg以内，术前术后充分水化（证据等级：ⅠB）。三、操作规范与技术要点（一）器械选择1.支架类型：新一代药物洗脱支架（DES）（如钴铬合金依维莫司洗脱支架、铂铬合金紫杉醇洗脱支架）因更低的支架内血栓（ST）和再狭窄风险，为首选（证据等级：ⅠA）。生物可吸收支架（BRS）适用于年轻、单支非复杂病变患者，需严格评估钙化及血管弹性，避免用于左主干或分叉病变（证据等级：ⅡbC）。2.辅助器械：严重钙化病变推荐使用冠状动脉旋磨术（RA）预处理，旋磨头与血管直径比≤0.75，避免夹层或穿孔（证据等级：ⅡaB）；血栓负荷重的病变可选择性使用血栓抽吸（证据等级：ⅡbC），不推荐常规使用。（二）手术策略1.完全血运重建（CFR）：对于多支病变且LVEF≤40%或存在严重缺血的患者，建议一次或分期完成CFR，较仅处理罪犯病变可降低远期死亡风险（证据等级：ⅡaB）。2.罪犯病变优先：STEMI患者应仅处理罪犯血管，非罪犯血管严重病变可在3-6个月后择期处理（证据等级：ⅠB）；NSTE-ACS患者若血流动力学稳定，可考虑同期处理非罪犯病变（证据等级：ⅡbB）。（三）关键技术1.导丝操作：CTO病变推荐使用双导丝技术（如平行导丝、反向导丝），导丝通过后需经IVUS确认位于真腔。2.球囊扩张：预扩张球囊直径为靶血管参考直径的0.8-1.0倍，压力6-8atm；后扩张球囊直径为支架直径的1.1-1.2倍，压力12-16atm，确保支架充分贴壁（IVUS提示最小管腔面积≥5.5mm²）。3.分叉病变：主支支架植入后，边支血流TIMI≤2级或残余狭窄≥70%时，推荐双支架技术（如Crush、DK-Crush）；否则采用单支架策略（证据等级：ⅡaB）。四、术后管理与随访（一）抗栓治疗1.双联抗血小板治疗（DAPT）：常规疗程6个月（证据等级：ⅠA）；高缺血风险（如糖尿病、多支病变、支架内血栓史）且出血风险低患者，可延长至12-24个月（证据等级：ⅡaB）。2.特殊人群调整：HAS-BLED评分≥3分患者，DAPT疗程缩短至3个月，后续单用阿司匹林（证据等级：ⅡaB）；房颤患者需三联抗栓（华法林/NOAC+阿司匹林+P2Y12抑制剂）时，优先选择NOAC并缩短疗程至1-3个月（证据等级：ⅡaB）。（二）危险因素控制1.血脂管理：LDL-C目标值<1.4mmol/L（或降幅≥50%），极高危患者可联合PCSK9抑制剂（证据等级：ⅠA）。2.血压控制：目标值<130/80mmHg，优选ACEI/ARB及β受体阻滞剂（证据等级：ⅠB）。3.血糖管理：HbA1c目标值7.0%左右，避免低血糖（证据等级：ⅠB）。（三）康复与随访1.运动康复：术后4-6周启动，每周3-5次中等强度有氧运动（如步行、骑车），持续3-6个月（证据等级：ⅠB）。2.随访计划：术后1、3、6、12个月门诊随访，评估症状、药物依从性及实验室指标；12个月时行冠脉CTA或造影评估支架内情况（复杂病变推荐IVUS/OCT）（证据等级：ⅡaB）。五、并发症识别与处理（一）术中并发症1.冠脉穿孔：多由导丝穿透或球囊/支架高压扩张引起，表现为造影剂外渗。Ⅰ型穿孔（局限血肿）可观察；Ⅱ型（造影剂渗漏但未形成包绕）需鱼精蛋白中和肝素，必要时球囊低压扩张；Ⅲ型（自由外渗）或心包压塞需立即植入覆膜支架或外科修补（证据等级：ⅡaB）。2.慢血流/无复流：常见于血栓或斑块碎屑栓塞，表现为TIMI血流≤2级。处理包括冠脉内注射硝酸甘油（200-400μg）、地尔硫䓬（100-200μg）或腺苷（12-24μg），必要时使用血栓抽吸或主动脉内球囊反搏（IABP）（证据等级：ⅡaB）。（二）术后并发症1.支架内血栓（ST）：急性ST（术后24小时）多与支架贴壁不良有关，需立即冠脉造影并予球囊扩张或补植支架；亚急性ST（术后1-30天）常因DAPT中断，需强化抗栓并血运重建（证据等级：ⅠB）。2.支架内再狭窄（ISR）：多为增生性，OCT提示内膜增生≥50%。处理首选药物球囊（DCB）扩张（证据等级：ⅠA），弥漫性ISR可考虑再次DES植入（证据等级：ⅡaB）。六、特殊人群PCI策略（一）糖尿病患者糖尿病合并多支病变时，SYNTAX评分≥23分推荐CABG；≤22分可选择PCI，但需使用新一代DES并延长DAPT至12个月（证据等级：ⅠB）。注意控制围术期血糖（空腹6-8mmol/L，餐后≤10mmol/L）。（二）慢性肾病（CKD）患者eGFR<30ml/min/1.73m²患者，PCI风险显著升高，需严格评估获益/风险比。对比剂总量控制在300ml以内，术后监测血肌酐变化，必要时行血液滤过（证据等级：ⅡaB）。（三）高龄患者（≥75岁）高龄并非PCI禁忌，但需关注合并症（如痴呆、虚弱）及药物代谢能力。推荐简化手术策略（如单支架、避免复杂分叉），DAPT选择低出血风险方案（如氯吡格雷）（证据等级：ⅡaB）。七、质量控制与持续改进（一）术者与中心资质术者需完成≥100例PCI操作培训，每年独立完成≥50例；中心年PCI量≥200例，其中急诊PCI≥50例，具备心外科急诊支持能力（证据等级：ⅠC）。（二）质量指标1.围术期指标：手术成功率≥98%，死亡率<1%，严重并发症（