老年人骨质疏松症诊疗指南

老年人骨质疏松症诊疗指南骨质疏松症是老年人常见的慢性代谢性骨病，以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征，易导致骨折等严重并发症。随着全球人口老龄化加剧，该病已成为影响老年人健康的重要公共卫生问题。本文系统阐述老年人骨质疏松症的流行病学特征、病理生理机制、临床表现、诊断标准及规范化诊疗策略，旨在为临床实践提供科学指导。一、流行病学特征我国流行病学调查显示，65岁以上老年人骨质疏松症患病率约为32.0%，其中女性（约51.6%）显著高于男性（约10.7%），80岁以上女性患病率可达60%以上。随着年龄增长，骨丢失速率呈加速趋势，女性在绝经后5-10年因雌激素水平骤降进入快速骨丢失期，男性则因睾酮水平缓慢下降，骨丢失多发生于70岁后。髋部骨折作为骨质疏松症最严重的并发症，其发病率随年龄每增加5岁呈指数上升，80岁以上老年人年发病率可达15‰-20‰。约20%的髋部骨折患者在1年内因肺炎、深静脉血栓等并发症死亡，50%遗留不同程度残疾，严重影响生活质量并增加社会医疗负担。二、病理生理机制骨代谢平衡由成骨细胞（负责骨形成）与破骨细胞（介导骨吸收）的动态调控维持。老年人骨质疏松的发生涉及多因素协同作用：1.激素水平变化：女性绝经后雌激素缺乏，抑制破骨细胞凋亡的作用减弱，骨吸收显著增强；男性睾酮水平下降，一方面直接减少成骨细胞活性，另一方面通过芳香化酶转化为雌激素的量减少，间接加剧骨丢失。2.维生素D缺乏：老年人皮肤合成维生素D能力下降（仅为青年的1/3-1/2），且胃肠吸收功能减退，导致活性维生素D[1,25-(OH)₂D₃]水平降低。维生素D缺乏不仅影响肠钙吸收（使钙吸收率从30%降至15%以下），还通过反馈性升高甲状旁腺激素（PTH）促进骨吸收。3.慢性炎症状态：衰老伴随的“炎性衰老”（inflammaging）特征，表现为IL-6、TNF-α等促炎因子分泌增加，这些因子可刺激破骨细胞分化并抑制成骨细胞功能，加速骨丢失。4.其他因素：钙摄入不足（我国老年人日均钙摄入仅400-500mg，远低于推荐的1000-1200mg）、体力活动减少（机械应力刺激不足抑制成骨）、慢性疾病（如慢性肾病导致1α-羟化酶活性下降）及药物（如糖皮质激素抑制成骨细胞增殖）等，均是骨质疏松的重要诱因。三、临床表现老年人骨质疏松症起病隐匿，早期常无明显症状，多因骨折或骨密度检测发现。典型临床表现包括：1.骨痛：约60%-70%患者以腰背部疼痛为首发症状，疼痛可向脊柱两侧放射，久坐、久立或活动后加重，仰卧或坐位时减轻。疼痛机制与骨吸收增强导致骨小梁微骨折、骨膜受牵拉及肌肉代偿性紧张有关。2.身高缩短与驼背：椎体松质骨含量高，对骨丢失更敏感。椎体压缩性骨折（多为无痛性）可致身高较峰值降低≥3cm，严重者累计缩短10-15cm；胸腰椎后凸畸形（驼背）随椎体压缩加重逐渐明显，可伴发胸廓畸形影响心肺功能。3.骨折：是骨质疏松症最严重的后果，好发部位依次为椎体、髋部、桡骨远端及肱骨近端。椎体骨折多为楔形或压缩性骨折，约1/3患者无明确外伤史（“脆性骨折”）；髋部骨折（股骨颈、股骨粗隆间骨折）多由轻微跌倒诱发，需手术干预率＞90%，1年内再骨折风险增加3倍；桡骨远端骨折常见于向前跌倒时手掌撑地，表现为“银叉样”或“枪刺样”畸形。四、诊断标准骨质疏松症的诊断需结合病史、临床表现、骨密度检测及骨代谢标志物综合判断，核心依据为骨密度（BMD）测定。（一）骨密度检测1.双能X线吸收检测（DXA）：是目前诊断骨质疏松的“金标准”，测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端（股骨颈、全髋）。采用世界卫生组织（WHO）推荐的T值（T-score）作为判断标准：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；T值≤-2.5且合并1处及以上脆性骨折为严重骨质疏松。需注意，70岁以上老年人因椎体退行性变（骨赘、钙化）可能高估腰椎BMD，建议同时测量股骨颈或全髋BMD。2.定量CT（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨密度，对早期松质骨丢失（如椎体）更敏感，适用于DXA检测受限时（如脊柱畸形）。3.外周骨密度检测：如跟骨超声（QUS）和桡骨DXA，可作为筛查工具，但不能替代中心DXA用于诊断。（二）骨转换标志物（BTMs）反映骨代谢活跃程度，有助于评估骨丢失速率、监测疗效及鉴别诊断。常用指标包括：-骨形成标志物：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC）；-骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、尿Ⅰ型胶原氨基端肽（NTX）。老年人BTMs水平受肾功能、炎症状态等影响，需结合临床综合分析。（三）鉴别诊断需排除继发性骨质疏松（占老年人骨质疏松的10%-20%），常见病因包括：-内分泌疾病：甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、库欣综合征；-慢性疾病：慢性肾病（CKD3期以上）、类风湿关节炎、炎症性肠病；-药物因素：长期使用糖皮质激素（＞3个月，泼尼松等效剂量≥5mg/d）、抗癫痫药（如苯妥英钠）、芳香化酶抑制剂；-肿瘤相关：多发性骨髓瘤、骨转移癌。五、治疗原则老年人骨质疏松症治疗目标为降低骨折风险、缓解症状、改善生活质量，需遵循“基础治疗+药物干预+并发症管理”的综合策略。（一）基础治疗1.钙剂与维生素D补充：-钙剂：每日元素钙摄入量推荐1000-1200mg（包括饮食摄入）。老年人胃酸分泌减少，建议选择枸橼酸钙（受胃酸影响小），分次服用（每次≤500mg）以提高吸收率。避免过量（＞2000mg/d），以防肾结石、心血管事件风险增加。-维生素D：血清25-(OH)D水平应维持在≥75nmol/L（30ng/mL）。老年人推荐剂量为800-1200IU/d，肾功能不全者需补充活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d）。用药期间需监测血钙及尿钙，避免高钙血症。2.运动干预：规律运动可增强肌肉力量、改善平衡功能、刺激骨形成。推荐：-抗阻运动（如举哑铃、弹力带训练）：每周2-3次，每次30分钟，增强肌肉对骨的应力刺激；-有氧运动（如快走、游泳）：每周3-5次，每次30-45分钟，提高心肺功能；-平衡与柔韧性训练（如太极拳、瑜伽）：每周2-3次，降低跌倒风险。运动需循序渐进，避免高强度冲击性运动（如跳绳）以防骨折。3.生活方式调整：-营养支持：增加蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d），多食用乳制品、深绿色蔬菜、鱼类（如三文鱼、鲭鱼）；-避免危险因素：戒烟（吸烟加速骨丢失）、限酒（每日酒精摄入≤25g）、减少咖啡及碳酸饮料（影响钙吸收）；-防跌倒措施：改善居住环境（如安装扶手、防滑地砖）、穿着合脚防滑鞋、定期检查视力及听力（矫正老花镜、助听器）。（二）药物治疗根据骨折风险分层（基于T值、脆性骨折史及FRAX工具评估）选择药物，优先考虑疗效确切、安全性高的药物。1.抗骨吸收药物：-双膦酸盐类：一线治疗药物，通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收。常用阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周）、唑来膦酸（5mg/年静脉输注）。需注意：口服双膦酸盐需晨起空腹服用，用200-300ml温水送服，服药后30分钟内保持直立位（避免食管刺激）；严重肾功能不全（eGFR＜35ml/min）禁用；长期使用（＞5年）需评估是否“药物假期”（每3-6个月监测骨密度及BTMs，无骨折进展可暂停）。-地舒单抗（Denosumab）：RANKL抑制剂，皮下注射（60mg/次，每6个月1次），适用于双膦酸盐不耐受或肾功能不全患者。需注意低钙血症风险（需确保钙和维生素D充足），停药后可能出现“反跳性骨丢失”（建议序贯其他抗骨吸收药物）。-降钙素：短期（≤3个月）用于缓解骨痛，常用鲑降钙素（200IU/d鼻喷）或鳗鱼降钙素（20IU/周肌注）。因长期疗效不优于双膦酸盐，不推荐作为一线长期用药。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：如雷洛昔芬（60mg/d），适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但对髋部骨折无显著保护作用，静脉血栓高危者慎用。2.促骨形成药物：适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0）或已发生多次骨折的患者，需与抗骨吸收药物序贯使用。-特立帕肽（Teriparatide）：重组人甲状旁腺激素1-34（rhPTH1-34），皮下注射（20μg/d），疗程≤24个月。可显著增加骨密度（腰椎BMD提高8%-13%），降低椎体及非椎体骨折风险。需监测血钙（偶见轻度升高），禁用于骨肿瘤或高钙血症患者。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲状旁腺激素相关蛋白类似物（PTHrP1-34），作用机制与特立帕肽相似，皮下注射（80μg/d），疗程≤18个月。3.其他药物：-锶盐（雷奈酸锶）：通过同时促进骨形成和抑制骨吸收发挥作用，口服（2g/d），需睡前空腹服用（与食物同服降低吸收率）。严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）禁用，长期使用需监测血栓风险。-维生素K2（四烯甲萘醌）：促进骨钙素羧化，增强骨矿化，推荐剂量45mg/d，可作为辅助治疗（尤其适用于合并动脉硬化患者）。（三）并发症管理1.骨折治疗：-椎体骨折：无神经压迫症状的稳定骨折首选保守治疗（卧床休息1-2周，佩戴支具，早期进行腰背肌锻炼）；疼痛明显者可考虑经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），以快速缓解疼痛、恢复椎体高度。-髋部骨折：需多学科协作（骨科、麻醉科、内科），尽可能在48小时内手术（内固定或关节置换），术后24-48小时开始康复训练（如坐起、床边站立），降低深静脉血栓（DVT）风险（使用低分子肝素抗凝）。2.跌倒干预：对既往有跌倒史或平衡能力差的患者，需进行跌倒风险评估（如Tinetti平衡与步态量表），针对性干预：-环境改造：移除室内障碍物、安装夜间照明、卫生间加设扶手；-药物调整：减少镇静催眠药、降压药（避免体位性低血压）的使用；-康复训练：进行平衡功能训练（如单腿站立、走直线）、肌肉力量训练（如股四头肌收缩）。六、随访与监测骨质疏松症需长期管理，随访内容包括：-疗效评估：每12-24个月复查DXA（腰椎和股骨近端），治疗后BMD升高3%-5%提示有效；每3-6个月检测BTMs（P1NP、β-CTX），治疗3个月后β-CTX下降＞30%或P1NP下降＞20%提示骨吸收抑制或骨形成调整。-安全性监测：定期检查血钙、尿钙（每6个月）、肾功能（每12个月）；长期使用双膦酸盐者需关注下颌骨坏死（罕见，发生率＜0.1%，表现为牙龈肿痛、牙齿松动，需口腔专科处理）；使用地舒单抗者需监测25-(OH)D水平。-治疗调整：若治疗期间仍发生脆性骨折，需评估依从性（如漏服药物）、继发性因素（如未控制的甲亢）或更换治疗方案（如从双膦酸盐转换为特立帕肽）。七、特殊人群管理1.合并慢性肾病（CKD）：CKD3期以上患者因1α-羟化酶活性下降，需使用活性维生素D（骨化三醇或阿法骨化醇）；双膦酸盐需根据eGFR调整剂量（eGFR＜35ml/min禁用阿仑膦酸钠，eGFR＜30ml/min禁用唑来膦酸）；地舒单抗无需调整剂量，是CKD患者优选。2.使用糖皮质激素（GC）：GC诱导的骨质疏松（GIOP）需早期干预，GC使用＞3个月或剂量≥2.5mg/d（泼尼松等效量）时，即应开始钙剂（1200mg/d）+维生素D（800IU/d）+双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）治疗，必要时联合特立帕肽（尤其适用于高骨折风险患者）。3.老年衰弱综合征：