急性阑尾炎临床诊疗指南

急性阑尾炎临床诊疗指南急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，指阑尾发生的急性炎症性病变，好发于青少年（20-30岁多见），男性略多于女性。其发病机制主要与阑尾管腔阻塞（如淋巴滤泡增生、粪石嵌顿、异物或肿瘤）及细菌感染（以大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌为主）相关。病理类型可分为单纯性阑尾炎（黏膜层和黏膜下层炎症）、化脓性阑尾炎（全层炎症伴脓肿形成）、坏疽性及穿孔性阑尾炎（管壁坏死或穿孔，可继发局限性或弥漫性腹膜炎）。及时诊断与规范治疗是改善预后、降低并发症风险的关键。一、临床表现（一）症状1.腹痛：典型表现为“转移性右下腹痛”，约70%-80%患者以此为首发症状。初始疼痛多位于上腹部或脐周，呈持续性隐痛或胀痛，程度较轻；数小时（6-8小时，偶可达12-24小时）后疼痛逐渐转移并固定于右下腹（麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）。部分患者可直接出现右下腹痛（如盲肠后位阑尾），或因阑尾位置变异（盆腔位、肝下区位等）表现为耻骨上区、右上腹等部位疼痛。若腹痛突然减轻后再次加剧，需警惕阑尾穿孔可能。2.胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐（多为反射性，呕吐物为胃内容物），部分患者伴食欲减退；盆腔位阑尾刺激直肠或膀胱时，可出现里急后重（便意频繁但排便量少）或尿频、尿急。3.全身症状：早期多无明显发热，随炎症进展可出现低热（37.5-38.5℃）；化脓性或坏疽性阑尾炎时体温可达38.5℃以上；若出现寒战、高热（＞39℃），需考虑门静脉炎或脓毒症可能。（二）体征1.腹部压痛：右下腹固定压痛是最常见且重要的体征，压痛点多位于麦氏点，可随阑尾位置变异而改变（如盲肠后位压痛点偏高，盆腔位偏下）。炎症扩散至壁层腹膜时，可出现反跳痛（按压后突然抬手引发疼痛加剧）及肌紧张（腹壁肌肉强直），提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。2.特殊体征：-结肠充气试验（Rovsing征）：左手按压左下腹降结肠区，右手向近端加压，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾炎症。-腰大肌试验（Psoas征）：患者左侧卧位，右大腿后伸，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方。-闭孔内肌试验（Obturator征）：患者仰卧，右髋和右膝屈曲90°，被动内旋右大腿，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌（盆腔位）。3.直肠指检：盆腔位阑尾或阑尾周围脓肿时，直肠右前方有触痛；若形成盆腔脓肿，可触及痛性包块。二、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）及中性粒细胞比例升高，化脓性或坏疽性阑尾炎时WBC常＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例＞75%；部分患者（如老年人或免疫抑制状态）WBC可正常或仅中性粒细胞比例升高。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，可辅助判断炎症严重程度及治疗反应。（二）影像学检查1.超声检查：首选的初筛影像学检查，尤其适用于儿童、孕妇及肥胖程度较轻者。典型表现为阑尾增粗（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔内强回声粪石，周围可见液性暗区或网膜包裹。超声对阑尾周围脓肿的诊断价值较高，但受操作者经验、肠气干扰等因素影响，阴性结果不能排除诊断。2.CT检查：对复杂病例（如怀疑穿孔、腹腔脓肿、诊断不明确）的诊断准确率＞90%。可清晰显示阑尾形态（直径＞6mm、周围脂肪间隙模糊、系膜水肿）、粪石、周围积液或脓肿，同时可排除其他急腹症（如憩室炎、肿瘤）。3.MRI检查：孕妇或对CT辐射禁忌者的替代选择，对阑尾及周围组织的分辨率高，无辐射风险，但检查时间较长、费用较高。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准综合临床表现、实验室检查及影像学结果：-典型转移性右下腹痛+右下腹固定压痛；-WBC或中性粒细胞比例升高；-超声或CT提示阑尾增粗、周围炎症改变。（二）鉴别诊断需与其他急腹症及非外科疾病鉴别：1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样上腹痛，迅速扩散至全腹；查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”）；立位腹平片可见膈下游离气体。2.右侧输尿管结石：突发右下腹或腰部绞痛，向会阴部放射；伴血尿；超声或CT可见输尿管走行区高密度影。3.妇科疾病：-异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛伴阴道少量出血；血β-HCG升高；超声提示宫腔外孕囊或盆腔积液（后穹窿穿刺可抽得不凝血）。-卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，伴恶心、呕吐；妇科检查可触及痛性包块；超声提示卵巢囊肿。4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染；腹痛范围较广，压痛不固定；超声可见肠系膜多发肿大淋巴结。5.急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛伴腹泻、呕吐；腹部压痛不固定，无肌紧张；粪便常规可见白细胞或脓细胞。四、治疗原则（一）手术治疗1.适应症：-化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎；-阑尾周围脓肿经非手术治疗无效（如包块增大、体温持续升高）；-反复发作的慢性阑尾炎急性发作；-儿童、孕妇、老年人阑尾炎（因进展快、穿孔风险高，建议积极手术）。2.手术方式：-腹腔镜阑尾切除术（LA）：首选术式，具有创伤小、恢复快、术后粘连少等优点。适用于绝大多数急性阑尾炎，尤其肥胖、诊断不明确或需同时探查其他腹腔器官者。操作要点：建立气腹后探查腹腔，确认阑尾位置及周围情况；分离阑尾系膜并结扎（可使用超声刀、钛夹或生物夹）；距盲肠0.5cm处离断阑尾（可使用圈套器或直线切割闭合器），残端用可吸收线包埋（或根据情况选择不包埋）；冲洗腹腔（仅用于有脓性渗液或穿孔者），放置引流（仅用于腹腔感染严重或脓肿形成时）。-开腹阑尾切除术（OA）：适用于腹腔镜手术禁忌（如严重心肺功能不全）、阑尾位置异常（如腹膜后位）或术中转为开腹（如出血、解剖不清）。取右下腹麦氏切口（或经腹直肌切口），逐层进入腹腔，寻找阑尾（沿结肠带向盲肠末端追踪），处理系膜及阑尾根部同LA。（二）非手术治疗1.适应症：-单纯性阑尾炎早期（发病＜72小时，症状轻，无腹膜炎体征）；-患者拒绝手术或存在手术禁忌（如严重心肺疾病、凝血功能障碍）；-阑尾周围脓肿形成（需先控制感染，3个月后择期手术切除阑尾）。2.治疗措施：-抗生素治疗：需覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。推荐方案：头孢类（如头孢呋辛）联合硝基咪唑类（如甲硝唑），或碳青霉烯类（如厄他培南）单药治疗。疗程：单纯性阑尾炎5-7天，复杂性阑尾炎（化脓、穿孔）7-10天，具体需根据临床反应调整。-支持治疗：禁食（或流质饮食）、静脉补液维持水、电解质平衡；疼痛明显者可短期使用非甾体抗炎药（避免掩盖病情变化）。五、术后管理（一）一般处理术后6小时生命体征平稳后可取半卧位，早期（术后24小时内）下床活动以促进胃肠功能恢复、减少肠粘连；肛门排气后逐步恢复饮食（从流质过渡至普食），避免辛辣、油腻食物。（二）并发症预防与处理1.切口感染：最常见的术后并发症（发生率5%-15%），多见于化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎。表现为术后2-3天切口红肿、疼痛、渗液，伴体温升高。处理：拆除部分缝线引流，定期换药，必要时取渗液培养+药敏调整抗生素。2.腹腔脓肿：多发生于术后5-7天，表现为持续发热、腹痛、腹胀，伴里急后重或尿频；超声或CT可定位。治疗：首选超声引导下穿刺引流，联合抗生素；若引流失败或脓肿较大（＞5cm），需手术切开引流。3.粘连性肠梗阻：与手术创伤、腹腔感染相关，表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。早期可保守治疗（禁食、胃肠减压、补液），若48小时无缓解或出现绞窄迹象，需手术松解粘连。4.阑尾残株炎：因阑尾残端保留过长（＞1cm）继发炎症，表现为术后再次出现右下腹痛，症状类似阑尾炎。诊断依赖钡剂灌肠（显示残端增粗）或CT；治疗需再次手术切除残株。5.肠瘘：罕见，多因阑尾残端处理不当或术中损伤肠管导致。表现为切口渗液（含肠内容物）、腹腔感染；需禁食、胃肠减压、充分引流，多数可自行愈合，经久不愈者需手术修补。六、特殊人群管理（一）儿童急性阑尾炎儿童阑尾壁薄、血运差，炎症易扩散，穿孔率高达30%-50%（成人约10%-15%）。临床表现不典型（腹痛定位模糊、呕吐更频繁），易误诊为胃肠炎。治疗原则：一旦确诊，尽早手术（首选LA）；合并穿孔或脓肿者，需联合抗生素（覆盖需氧菌及厌氧菌），必要时放置腹腔引流。（二）妊娠期急性阑尾炎妊娠期子宫增大推挤阑尾（妊娠中晚期阑尾位置上移至髂嵴水平），压痛部位不典型；大网膜被子宫阻挡，炎症不易局限，穿孔风险高（妊娠晚期穿孔率达20%-30%）。诊断时避免X线检查（可用超声或MRI）；治疗以手术为主（妊娠早、中期首选LA，妊娠晚期可选择开腹手术以避免气腹对胎儿影响）；围手术期需请产科会诊，使用对胎儿安全的抗生素（如头孢类、青霉素类），必要时给予宫缩抑制剂预防流产或早产。（三）老年人急性阑尾炎老年人痛觉减退、反应迟钝，腹痛轻、体征不明显（如仅有轻度压痛，无反跳痛），易延误诊断；常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础病，术后并发症风险高。治疗强调早期手术（即使症状轻微），术前需全面评估心肺功能，控制血糖、血压；术后加强监护，预防肺炎、深静脉血栓等并发症。七、随访术后1-2周