急诊科临床诊疗指南技术操作规范

急诊科临床诊疗指南技术操作规范急诊科作为医院救治急危重症患者的前沿阵地，其临床诊疗技术操作需遵循科学、规范、快速、精准的原则，以最大程度挽救患者生命、改善预后。以下从基础生命支持、气道管理、循环支持、常见急症处理及特殊操作技术等方面，系统阐述急诊科核心技术操作规范。一、基础生命支持（BLS）操作规范基础生命支持是急救的首要环节，核心目标是通过早期识别、早期心肺复苏（CPR）及早期除颤，维持患者基本生命体征。（一）心肺复苏（CPR）操作流程1.快速评估与启动急救系统：发现患者无反应且无正常呼吸（或仅有濒死叹息样呼吸），立即呼叫救援并获取自动体外除颤器（AED）。评估时间不超过10秒。2.胸外按压：患者取仰卧位，置于硬质平面。施救者跪于患者右侧，双手交叠，掌根置于胸骨下半部（两乳头连线中点），双臂伸直，利用上半身重量垂直下压。成人按压频率100-120次/分，深度5-6cm；儿童（1-8岁）按压深度约5cm（或胸前后径1/3），婴儿（＜1岁）约4cm（或胸前后径1/3）。按压与放松时间相等，保证胸廓充分回弹，尽量减少按压中断（中断时间＜10秒）。3.开放气道与人工呼吸：采用仰头提颏法（无颈部创伤时）或托颌法（疑有颈部创伤时）开放气道。成人与儿童按压-通气比为30:2（单人或双人施救），婴儿双人施救时可采用15:2。每次人工呼吸时间1秒，观察胸廓是否抬起，避免过度通气（潮气量约500-600ml）。4.AED使用：AED到达后，立即开启，按提示贴放电极片（成人：右上胸锁骨下、左下胸心尖部；婴儿：前-后位或左胸-右背）。分析心律期间，确保无人接触患者。若提示需除颤，确认无人接触后立即放电，随后立即继续CPR（5个循环后再次评估）。注意事项：高质量CPR是关键，需避免按压过轻或过重、过度通气、频繁中断。对心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）患者，早期除颤可显著提高生存率。二、气道管理技术操作规范有效的气道管理是维持氧合与通气的核心，需根据患者意识状态、气道梗阻风险及预期救治时间选择合适方法。（一）球囊-面罩通气适用于无自主呼吸或呼吸微弱患者的紧急通气支持。操作步骤：1.选择合适面罩（覆盖口鼻，边缘达下颌骨），连接球囊与氧气（氧流量8-10L/min，保证氧浓度＞90%）。2.采用“EC手法”固定面罩：左手拇指与示指呈“C”形按压面罩边缘，其余三指呈“E”形托下颌，确保面罩与面部紧密贴合。3.右手挤压球囊，每次挤压时间1秒，送气至胸廓抬起。成人每次潮气量500-600ml（球囊1/3-1/2容积），儿童及婴儿按年龄调整（5-7ml/kg）。注意事项：需持续观察胸廓起伏、血氧饱和度（SpO2）及胃胀气情况，避免因通气压力过高导致胃内容物反流误吸。（二）气管插管术为中长效气道管理的金标准，适用于需要长期机械通气、气道保护能力丧失或严重误吸风险患者。1.术前评估：通过Mallampati分级、甲颏距离（＜6cm提示困难插管）、颈部活动度等评估插管难度，准备困难气道工具（如可视喉镜、喉罩）。2.操作步骤：-患者取“嗅物位”（头部后仰，寰枕关节伸展，口、咽、喉三轴接近直线），昏迷患者可垫肩使头部低于躯干。-预充氧（纯氧通气3分钟或8次深呼吸），提高体内氧储备。-经口插入喉镜（直喉镜片置于会厌谷，弯喉镜片置于会厌舌面），暴露声门。-持气管导管（成人男性7.5-8.5号，女性7.0-8.0号）沿喉镜右侧插入，导管尖端过声门后退出管芯，深度：男性距门齿23cm，女性21cm（或鼻尖至耳垂加颏尖距离）。-确认导管位置：双侧胸廓起伏对称，双肺呼吸音清晰，胃区无气过水声；呼气末二氧化碳（ETCO2）监测显示波形；X线胸片示导管尖端位于隆突上2-4cm。-固定导管（胶布或固定器），连接呼吸机或球囊通气。并发症处理：-误入食管：立即拔出导管，重新通气后再次尝试。-声带损伤：操作轻柔，避免暴力插入；术后观察患者声音变化。-缺氧：控制插管时间（＜30秒），未成功时立即退镜通气，再尝试。三、循环支持技术操作规范维持有效循环是急救的关键，包括静脉通路建立、液体复苏及血管活性药物应用。（一）静脉通路建立1.外周静脉穿刺：首选上肢贵要静脉、头静脉或肘正中静脉（婴幼儿可选头皮静脉）。操作时扎止血带（距穿刺点上方5-10cm），消毒皮肤（碘伏或酒精），15°-30°进针，见回血后平行进针少许，固定。需避免在同一部位反复穿刺，防止静脉炎或血栓形成。2.中心静脉置管：适用于外周静脉穿刺困难、需快速补液或监测中心静脉压（CVP）患者。常用路径为颈内静脉（中路：胸锁乳突肌三角顶点）、锁骨下静脉（锁骨中点下1-2cm）或股静脉（腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧）。操作步骤（以颈内静脉为例）：-患者去枕平卧，头低15°-30°（Trendelenburg位），头转向对侧。-消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。-穿刺针与皮肤呈30°-45°，指向同侧乳头方向进针，回抽见暗红色静脉血（动脉血为鲜红色且压力高）。-置入导丝（遇阻力时不可强行推进），退出穿刺针，沿导丝扩张皮下组织。-置入中心静脉导管（深度：颈内静脉12-15cm，锁骨下静脉10-12cm，股静脉20-25cm），回抽确认各腔通畅，缝合固定，覆盖无菌敷料。并发症预防：-气胸/血胸：锁骨下静脉穿刺时避免进针过深；术后常规胸片检查。-感染：严格无菌操作，置管后每日消毒换药，导管留置时间＜7天。-血栓：定期冲管（肝素盐水），避免高渗液体长期输注。（二）液体复苏根据休克类型选择复苏策略：-低血容量性休克：快速输注等渗晶体液（如0.9%氯化钠、乳酸林格液），初始30分钟内输注1-2L（成人），儿童20ml/kg。若血红蛋白＜70g/L或失血量＞30%血容量，需输注红细胞悬液。-感染性休克：早期目标导向治疗（EGDT），3小时内输注30ml/kg晶体液，同时监测CVP（8-12mmHg）、平均动脉压（MAP≥65mmHg）及尿量（≥0.5ml/kg/h）。四、常见急症诊疗操作规范（一）急性胸痛急性胸痛需快速鉴别致命性疾病（如急性冠脉综合征ACS、主动脉夹层AD、肺栓塞PE）。1.评估流程：-立即行12导联心电图（症状发作10分钟内完成），动态观察ST段变化（ACS常见ST段抬高或压低，AD可见左室高电压，PE可见SⅠQⅢTⅢ）。-检测心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/cTnI、肌酸激酶同工酶CK-MB），D-二聚体（PE时升高，＞500μg/L需进一步检查）。-床旁超声（评估心包积液、主动脉增宽、右心扩大），必要时行CT血管造影（CTA）明确AD或PE。2.处理原则：-ACS：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），静脉注射普通肝素（70U/kg）；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需在90分钟内启动经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）。-AD：控制血压（目标SBP100-120mmHg）与心率（β受体阻滞剂，如美托洛尔5mg静脉注射），立即联系外科或介入科。-PE：血流动力学稳定者予低分子肝素抗凝（如依诺肝素1mg/kgq12h）；血流动力学不稳定者考虑溶栓（尿激酶20000U/kg2小时输注）或导管取栓。（二）急性脑卒中遵循“时间就是大脑”原则，关键是快速识别与溶栓治疗。1.识别方法：采用FAST原则（Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即送医）。2.评估与处理：-发病4.5小时内，排除禁忌症（如近3个月颅内出血、严重高血压＞185/110mmHg）后，予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，10%首剂静推，余90%1小时输注）。-发病6小时内的大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉），可考虑血管内取栓治疗（需多学科协作，DNT时间＜60分钟）。-控制血压（溶栓患者目标＜180/105mmHg，未溶栓患者＜220/120mmHg时可暂不降压），维持血糖（6-10mmol/L），防治脑水肿（甘露醇0.25-0.5g/kgq6-8h）。五、特殊操作技术规范（一）胸腔穿刺引流术用于气胸、血胸或胸腔积液的紧急处理。1.操作步骤：-气胸：患侧锁骨中线第2肋间；胸腔积液：患侧腋中线第6-7肋间（B超定位最佳）。-消毒铺巾，1%利多卡因逐层麻醉至胸膜。-切开皮肤2-3mm，用血管钳钝性分离皮下组织，沿肋骨上缘刺入胸腔（有突破感），置入引流管（内径8-12F），连接水封瓶（长管浸入水面下2-3cm）。-固定导管，胸带加压包扎，复查胸片确认位置。2.注意事项：-首次抽液＜700ml（避免复张性肺水肿），后续每次＜1000ml。-持续漏气（如张力性气胸）需使用单向活瓣或负压吸引（-10至-20cmH₂O）。（二）电除颤与电复律适用于快速性心律失常的紧急终止。-非同步电除颤：用于VF/VT（无脉），成人首次能量双相波120-200J（单相波360J），儿童2J/kg（首次）、4J/kg（后续）。-同步电复律：用于房颤、房扑、室上速（有脉），能量起始：房颤100-200J，房扑50-100J，同步触发需避开T波顶峰。操作要点：