内科诊疗指南

内科诊疗指南最新版内科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合最新临床研究证据与患者个体特征制定方案。以下从呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系统及神经系统常见疾病的诊疗要点展开阐述，涵盖诊断标准、评估方法、治疗策略及长期管理核心内容。一、呼吸系统常见疾病诊疗要点慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD以持续气流受限为特征，需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查确诊。诊断标准为使用支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜0.70。稳定期评估需综合症状（mMRC评分、CAT问卷）、气流受限程度（GOLD分级）及急性加重风险（既往急性加重次数）。稳定期管理核心目标是减轻症状、降低急性加重风险。药物治疗首选吸入制剂，初始治疗根据GOLD分组选择：A组（低风险、症状轻）推荐短效支气管扩张剂（SABA/SAMA）按需使用；B组（低风险、症状重）推荐长效支气管扩张剂（LABA/LAMA单药或联合）；C组（高风险、症状轻）推荐LAMA或含ICS的LABA/LAMA联合（如血EOS≥300/μl优先ICS+LABA）；D组（高风险、症状重）推荐LABA+LAMA联合，血EOS≥300/μl可加用ICS。非药物治疗包括戒烟（首要干预措施）、肺康复训练（改善运动耐力）、长期家庭氧疗（指征：PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，或合并肺动脉高压/右心衰竭时PaO₂55-60mmHg）。急性加重期需识别诱因（最常见为呼吸道感染），评估严重程度（根据症状恶化程度、血气分析、是否需要机械通气）。治疗措施包括：①支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入；②糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天；③抗菌药物：存在脓性痰且呼吸困难加重时使用，根据当地耐药谱选择（如阿莫西林克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类）；④氧疗：维持SpO₂88%-92%；⑤机械通气：无创通气（NIV）用于轻中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO₂＞45mmHg），无效或重度呼吸衰竭（pH＜7.30）需有创通气。社区获得性肺炎（CAP）CAP指医院外罹患的感染性肺实质炎症，诊断需符合：①新出现或进展性肺部浸润影；②合并以下任意一项：发热（＞38℃）、咳嗽/咳痰/胸痛、肺实变体征或湿啰音、WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L。病情评估采用CURB-65评分（意识障碍、尿素＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁），评分0-1分门诊治疗，2分短期住院或密切观察，3-5分需住院。经验性抗感染治疗根据年龄、基础疾病、误吸风险分层：①青壮年无基础疾病：首选β-内酰胺类（如阿莫西林）或大环内酯类（如阿奇霉素），青霉素过敏者选呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）；②有基础疾病或≥65岁：β-内酰胺类联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药；③有误吸风险：加用抗厌氧菌药物（如甲硝唑）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾）。疗程通常5-7天，临床稳定后48-72小时可停用。二、循环系统常见疾病诊疗要点高血压高血压定义为未使用降压药物时诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次测量确认。需进行危险分层（低危、中危、高危、很高危），评估靶器官损害（如左室肥厚、微量白蛋白尿、颈动脉斑块）及合并症（糖尿病、冠心病、慢性肾病）。治疗目标：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病/冠心病患者＜130/80mmHg（耐受情况下），老年患者（≥65岁）＜150/90mmHg（可降至＜140/90mmHg）。生活方式干预为基础，包括限盐（＜5g/d）、减重（BMI＜24kg/m²）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、心理平衡。药物治疗遵循小剂量起始、优先长效制剂、联合用药、个体化原则。初始治疗首选5大类药物：①ACEI（如依那普利）/ARB（如缬沙坦）：适用于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭患者；②CCB（如氨氯地平）：适用于老年、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛患者；③β受体阻滞剂（如美托洛尔）：适用于合并快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭患者；④利尿剂（如氢氯噻嗪）：适用于老年、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭患者。联合方案推荐ACEI/ARB+CCB（协同降压，减少副作用）、ACEI/ARB+利尿剂（增强疗效，抵消利尿剂引起的RAAS激活）。慢性心力衰竭（CHF）CHF以左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低（HFrEF，LVEF≤40%）、中间范围（HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和保留（HFpEF，LVEF≥50%）。诊断需结合症状（呼吸困难、乏力、体液潴留）、体征（颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿）及辅助检查（BNP/NT-proBNP升高、心脏超声提示结构/功能异常）。HFrEF治疗强调“新四联”方案：①肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB（NYHAⅡ-Ⅲ级）；②β受体阻滞剂（如比索洛尔、卡维地洛）：从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量；③醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）：适用于NYHAⅡ-Ⅳ级患者；④SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF患者。容量管理需控制钠摄入（＜3g/d），利尿剂（呋塞米、托伐普坦）根据容量状态调整，目标体重每日减少0.5-1kg（无严重水肿）或1-2kg（严重水肿）。HFpEF治疗以控制基础疾病（高血压、糖尿病）、管理症状（利尿剂缓解水肿）及改善生活质量为主，目前缺乏特异性药物，推荐SGLT-2抑制剂（证据支持改善预后）。三、消化系统常见疾病诊疗要点消化性溃疡消化性溃疡（PU）主要指胃和十二指肠黏膜缺损，确诊依赖胃镜检查（可见黏膜缺损，底部覆白苔）。病因以幽门螺杆菌（Hp）感染（占80%-90%）、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用最常见。需鉴别恶性溃疡（内镜下形态不规则、边缘隆起、活检病理见癌细胞）。治疗原则为消除病因、缓解症状、促进愈合、防止复发。Hp阳性患者需根除治疗，推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天。抗生素选择需根据耐药率：克拉霉素耐药率＞15%时，首选阿莫西林（1gbid）+甲硝唑（0.4gbid）或四环素（0.75gbid）+甲硝唑；青霉素过敏者选克拉霉素（0.5gbid）+甲硝唑或左氧氟沙星（0.5gqd）。NSAIDs相关溃疡需停用或换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），同时予PPI（如奥美拉唑20mgbid）维持治疗。溃疡愈合后需复查胃镜确认，Hp感染者治疗后4周复查尿素呼气试验评估根除效果。肝硬化肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成为特征，分为代偿期（无腹水、肝性脑病等并发症）和失代偿期（出现至少一种并发症）。诊断依据：①病史（慢性肝炎、长期饮酒史）；②肝功能异常（白蛋白降低、胆红素升高、INR延长）；③影像学（肝脏表面不光滑、脾大、门静脉增宽）；④肝活检（金标准，显示假小叶）。并发症管理是关键：①腹水：限钠（88mmol/d，约5g盐），利尿剂首选螺内酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d），比例100:40，目标体重减少0.3-0.5kg/d（无水肿）或0.8-1.0kg/d（有水肿）。大量腹水可放腹水（每次≤5L），同时静脉补充白蛋白（8-10g/L腹水）。②肝性脑病：去除诱因（感染、消化道出血、电解质紊乱），限制蛋白质摄入（1-1.5g/kg/d），予乳果糖（30-50mltid，调节至每日2-3次软便）、利福昔明（550mgbid）。③食管胃底静脉曲张破裂出血：首选内镜下套扎/硬化治疗，药物予生长抑素（首剂250μg静推，后250μg/h持续泵入）或特利加压素（1mgq4h），并补充血容量（维持Hb≥70g/L）。四、内分泌系统常见疾病诊疗要点2型糖尿病（T2DM）T2DM诊断标准：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状）。需评估糖化血红蛋白（HbA1c，反映2-3个月血糖控制）、并发症（视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变）及合并症（高血压、血脂异常）。综合管理目标：一般成人HbA1c＜7.0%（老年、预期寿命短、合并严重并发症者可放宽至＜8.0%），FPG4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；血压＜130/80mmHg；LDL-C＜2.6mmol/L（极高危患者＜1.8mmol/L）。治疗以生活方式干预为基础（医学营养治疗、规律运动、戒烟），药物选择需结合心血管风险：①合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性肾病（CKD）、心力衰竭（HF）：首选GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如恩格列净）；②无上述情况：首选二甲双胍（500-2000mg/d，餐中服用），不耐受者选α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）或DPP-4抑制剂（如西格列汀）。血糖控制不佳时联合用药（如二甲双胍+SGLT-2抑制剂），必要时起始胰岛素（基础胰岛素或预混胰岛素）。甲状腺功能亢进症（Graves病）Graves病诊断依据：高代谢症状（心悸、手抖、体重下降）、甲状腺弥漫性肿大、血清TSH降低（＜0.1mIU/L）、FT3/FT4升高，伴TRAb阳性或甲状腺放射性碘摄取率增高。需鉴别亚急性甲状腺炎（有上感史、甲状腺疼痛、摄碘率降低）。治疗方案包括抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹I治疗和手术，需个体化选择：①ATD（甲巯咪唑10-30mg/d或丙硫氧嘧啶100-300mg/d）：适用于轻中度甲亢、妊娠早期、不愿/不能接受¹³¹I/手术者，疗程12-18个月，需监测血常规（粒细胞减少）、肝功能（肝酶升高）。②¹³¹I治疗：适用于ATD治疗失败、甲亢复发、多结节性毒性甲状腺肿，禁忌证为妊娠/哺乳期。③手术（甲状腺次全切除术）：适用于甲状腺显著肿大（＞80g）、压迫症状、怀疑恶性结节者。五、神经系统常见疾病诊疗要点缺血性脑卒中缺血性脑卒中占所有卒中的80%-85%，急性期（发病4.5小时内）需快速识别（FAST原则：Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time立即就医），完善头颅CT（排除出血）后评估静脉溶栓或血管内治疗指征。静脉溶栓：发病4.5小时内，年龄18-80岁，NIHSS评分4-25分，无出血禁忌（如近3个月脑出血、严重高血压未控制），予rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg，10%静推，90%静滴1小时）。血管内治疗：发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，符合DAWN/DISTAL标准），大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），予机械取栓。急性期管理：①血压控制：溶栓患者24小时内维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg；未溶栓患者收缩压＜220mmHg时暂不降压（除非合并主动脉夹层、急性心力衰竭），目标＜140/90mmHg（病情稳定后）。②抗血小板治疗：未溶栓者发病24小时内予阿司匹林（150-300mg/d），溶栓者24小时后启动。③他汀治疗：强化降脂（LDL-C降低≥50%或＜1.8