小儿围术期液体和输血管理快捷指南

小儿围术期液体和输血管理快捷指南小儿围术期液体与输血管理需结合患儿生理特点、手术类型及病理状态，遵循个体化原则，通过精准评估、动态监测与合理干预，维持内环境稳定，降低并发症风险。以下从术前评估、术中管理、术后监测及特殊情况处理四方面系统阐述核心要点。一、术前液体状态评估与准备术前液体管理的核心目标是纠正现存的体液失衡，为手术安全奠定基础。需重点关注以下维度：（一）基础状态评估1.年龄与体重：新生儿（≤28天）体表面积大、代谢率高，体液占比达75%-80%（成人约60%），且肾功能不成熟，对水钠调节能力弱；婴儿（1-12月）体液占比约70%，需注意快速体液丢失风险；幼儿（1-3岁）及学龄前儿童（3-6岁）体液占比逐步接近成人，但仍需警惕手术应激导致的代谢变化。2.基础疾病：先天性心脏病（如法洛四联症）患儿常合并慢性缺氧，需避免容量过负荷加重心脏负担；肾功能不全患儿易出现水钠潴留或电解质紊乱，需结合血肌酐、尿素氮及尿量综合评估；糖尿病患儿需监测血糖，避免酮症酸中毒影响液体平衡。（二）脱水程度判断术前禁食禁饮（通常新生儿禁奶2小时、禁清水1小时；婴幼儿禁奶4小时、禁清水2小时；年长儿禁奶6小时、禁清水2小时）可能导致不同程度脱水，需通过临床表现与实验室指标综合评估：-轻度脱水（丢失体液量3%-5%）：皮肤弹性稍差，黏膜略干燥，尿量稍减少（婴儿＞1ml/kg/h，儿童＞0.5ml/kg/h），无明显循环异常。-中度脱水（丢失5%-10%）：皮肤弹性明显下降，前囟或眼窝凹陷，黏膜干燥，尿量显著减少（婴儿0.5-1ml/kg/h，儿童＜0.5ml/kg/h），心率增快，毛细血管再充盈时间（CRT）2-3秒。-重度脱水（＞10%）：皮肤发花、弹性极差，前囟/眼窝深度凹陷，黏膜极干燥，尿量极少或无尿，心率明显增快（新生儿＞180次/分，婴儿＞160次/分，儿童＞140次/分），血压下降，CRT＞3秒，精神萎靡或嗜睡。（三）术前补液策略轻度脱水可通过口服补液盐（ORS）纠正（按50ml/kg在2-4小时内分次服用）；中重度脱水需静脉补液，首选等渗晶体液（如乳酸林格液），初始给予20ml/kg快速输注（新生儿10ml/kg），30分钟内完成，随后根据临床反应调整速度。合并代谢性酸中毒（血气分析BE＜-5mmol/L）时，可补充5%碳酸氢钠（2-4ml/kg），但需稀释后缓慢输注，避免高钠血症。二、术中液体管理术中液体需同时满足维持基础代谢、补偿术前缺失及术中额外丢失，需动态调整以维持有效循环容量。（一）维持液计算维持液量基于患儿代谢需求，常用“4-2-1法则”：-体重≤10kg：4ml/kg/h-10-20kg：40ml/h+2ml/kg/h（超出10kg部分）-＞20kg：60ml/h+1ml/kg/h（超出20kg部分）新生儿因体表面积大、不显性失水多（约2-4ml/kg/h），维持液量需在此基础上增加10%-20%；早产儿不显性失水可达5-10ml/kg/h，需结合暖箱湿度调整。（二）补偿液分类与计算1.术前缺失量：根据脱水程度计算总缺失量（体重×脱水百分比），术中需补充剩余未纠正部分（通常术前已补1/2-2/3，术中补剩余1/3-1/2），输注速度≤5ml/kg/h，避免快速扩容导致心功能不全。2.术中不显性失水：与手术暴露面积、环境温度相关，腹部手术不显性失水约2-4ml/kg/h，胸腔或开放性手术增至4-6ml/kg/h，新生儿因皮肤薄，不显性失水是成人的2-3倍。3.第三间隙丢失：手术创伤导致体液向组织间隙转移，丢失量与手术类型相关：-小手术（如疝修补）：1-2ml/kg/h-中手术（如阑尾切除）：3-4ml/kg/h-大手术（如肠切除吻合）：5-6ml/kg/h4.出血丢失：需实时评估出血量（吸引瓶计量+纱布称重，1g≈1ml），出血量＜10%血容量（新生儿血容量80-90ml/kg，婴儿80ml/kg，儿童70ml/kg）时，可通过晶体液补充（出血量×3）；出血量10%-20%血容量时，补充晶体液+胶体液（出血量×1.5）；＞20%血容量时需考虑输血（详见输血管理部分）。（三）液体类型选择1.晶体液：乳酸林格液（含钠130mmol/L、钾4mmol/L、钙2mmol/L）更接近细胞外液成分，适用于大多数手术；0.9%氯化钠（含钠154mmol/L）易导致高氯性酸中毒，仅在严重低钠血症或大量失血时短期使用；5%葡萄糖液因快速分布至细胞内，仅用于补充不显性失水或低血糖纠正，避免单独用于容量复苏。2.胶体液：羟乙基淀粉（HES）需谨慎用于＜2岁儿童（可能增加肾损伤风险），建议选择分子量≤200kD、取代级≤0.6的产品，用量≤20ml/kg/d；白蛋白（5%或20%）适用于低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）或毛细血管渗漏综合征，但需注意20%白蛋白输注速度≤1ml/kg/h，避免高渗导致循环负荷过重。3.高张液体：3%氯化钠仅用于严重低钠血症（血钠＜120mmol/L伴神经症状），输注速度≤0.5mmol/kg/h（即3%氯化钠1ml/kg可提升血钠1mmol/L），需监测血钠每小时升高不超过2mmol/L，避免中央脑桥髓鞘溶解。三、输血管理小儿输血需严格掌握指征，遵循“最小有效剂量”原则，优先选择成分输血，减少异体血暴露风险。（一）输血指征1.红细胞输注：-新生儿（＜28天）：无症状者Hb＜80-100g/L（早产儿＜80g/L，足月儿＜100g/L）；有症状（呼吸窘迫、心动过速、酸中毒）者Hb＜100-120g/L。-婴儿（1-12月）：Hb＜70g/L（合并心肺疾病或持续出血时放宽至80-90g/L）。-儿童（＞1岁）：Hb＜70g/L（慢性贫血可耐受至60g/L；急性失血或心肺功能不全时Hb＜80-90g/L）。2.血小板输注：-无出血且非手术患儿：血小板＜10×10⁹/L（新生儿＜20×10⁹/L）。-手术或有出血风险（如颅内出血、消化道出血）：血小板＜50×10⁹/L（神经外科手术需＞100×10⁹/L）。3.新鲜冰冻血浆（FFP）：仅用于凝血功能障碍（INR＞1.5且伴出血，或需紧急手术），目标INR＜1.5，剂量10-15ml/kg。（二）成分血选择与输注1.红细胞悬液：选择去白红细胞（减少非溶血性发热反应），输注前需ABO/Rh血型匹配，剂量10-15ml/kg（可提升Hb约20-30g/L），输注速度新生儿≤2ml/kg/h，婴儿≤3-5ml/kg/h，儿童≤5-10ml/kg/h，避免循环超负荷（监测心率、呼吸、CVP）。2.血小板：选择单采血小板（1个治疗量≈200-300ml，适用于10-15kg儿童），输注前需ABO同型（Rh阴性患儿可选Rh阳性血小板，因血小板表面Rh抗原弱），剂量10-15ml/kg，输注速度需快速（10-15分钟内完成）以保证疗效。3.FFP与冷沉淀：FFP需ABO同型，输注前需复温至37℃，剂量10-15ml/kg；冷沉淀含Ⅷ因子、纤维蛋白原，适用于纤维蛋白原＜1g/L或血友病A，剂量1-2U/10kg（1U≈20ml）。（三）输血并发症预防1.循环超负荷：控制输注速度（新生儿≤2ml/kg/h），必要时输注后给予呋塞米（0.5-1mg/kg）。2.低体温：使用液体加温装置（37-40℃），避免冷血输注导致的凝血功能障碍（体温＜35℃时血小板功能下降50%）。3.输血相关急性肺损伤（TRALI）：选择男性供者血浆（女性供者抗HLA抗体阳性率高），出现呼吸困难、低氧血症时立即停止输血，给予氧疗或机械通气。4.感染风险：严格筛选供者（检测HIV、HBV、HCV等），使用白细胞滤器降低CMV传播风险（免疫缺陷患儿需CMV阴性血）。四、术后液体与输血监测术后需继续动态评估容量状态，重点关注以下指标：（一）临床监测1.生命体征：心率增快（＞基础值20%）、血压下降（收缩压＜年龄×2+70mmHg）提示容量不足；呼吸急促（婴儿＞60次/分，儿童＞40次/分）、肺部湿啰音提示容量过负荷。2.尿量：正常尿量婴儿1-2ml/kg/h，儿童0.5-1ml/kg/h；尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时需警惕肾前性或肾性损伤（需结合尿比重、尿钠、血肌酐判断）。3.皮肤黏膜：皮肤弹性、CRT（正常＜2秒）、口唇湿润度反映组织灌注状态。（二）实验室监测1.血气分析：乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧（需排除标本溶血）；BE＜-5mmol/L提示代谢性酸中毒，可能与容量不足或休克相关。2.电解质与渗透压：血钠＜130mmol/L或＞150mmol/L需调整补液类型；血浆渗透压＜280mOsm/L或＞300mOsm/L提示水代谢失衡。3.凝血功能：术后2-4小时复查PT、APTT、纤维蛋白原，指导FFP或冷沉淀输注。（三）特殊情况处理1.早产儿术后：因肾功能不成熟，需限制液体总量（80-100ml/kg/d），避免高钠（血钠＞150mmol/L）或低钠（＜130mmol/L），监测血糖（维持4-7mmol/L）。2.先天性心脏病术后：法洛四联症患儿需维持较高血红蛋白（Hb120-140g/L）以保证氧供；房间隔缺损患儿需限制液体（60-80ml/kg/d），避免肺充血。3.肾功能不全术