压力性损伤2025指南

压力性损伤2025指南压力性损伤是临床常见的护理问题，指皮肤和/或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力导致的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗设备接触的部位。随着人口老龄化加剧、慢性病患者增多及重症医学的发展，压力性损伤的预防与管理已成为衡量医疗机构护理质量的重要指标。为进一步规范临床实践，降低压力性损伤发生率，改善患者预后，结合近年循证医学证据及临床实践需求，现制定本指南。一、流行病学与病理机制全球范围内，压力性损伤的发生率因人群和医疗环境差异较大。在急性医疗机构中，住院患者发生率约为3%~12%，重症监护病房（ICU）患者可高达30%；长期照护机构中，发生率约为2.3%~28%。我国多中心研究显示，住院患者压力性损伤发生率约为4.7%~8.5%，其中医源性压力性损伤（如医疗器械相关）占比逐年上升，需重点关注。压力性损伤的核心病理机制是局部组织持续受压导致缺血缺氧。当毛细血管闭合压（约32mmHg）被超过时，局部血流减少，细胞代谢障碍；持续60~120分钟即可引发不可逆损伤。剪切力（如半卧位时皮肤与深部组织的相对滑动）和摩擦力（如床单摩擦）会加重表皮损伤，降低组织对压力的耐受性。此外，营养不良、潮湿（汗液、尿液等）、低蛋白血症、神经功能障碍（如脊髓损伤）等因素会进一步增加风险。二、风险评估与分级标准（一）风险评估1.评估工具选择：推荐使用经验证的标准化工具进行动态评估，成人首选Braden量表（包括感知、湿度、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分6~23分，≤18分为高风险）；儿童可选用Waterlow量表或SSPI（SpinalCordInjuryPressureUlcer）量表（针对脊髓损伤患者）。2.评估频率：入院/转入2小时内完成首次评估；病情稳定者每72小时复评；病情变化（如手术、意识改变、使用血管活性药物）、体位长期固定或皮肤出现异常时立即复评。3.特殊人群调整：肥胖患者需关注皮肤褶皱处及骨隆突深部组织；水肿患者应触诊评估组织硬度；使用医疗设备（如气管插管、血压袖带）者需评估接触部位皮肤，每2小时检查1次。（二）分级标准采用国际NPUAP-EPUAP-PPPIA联合分类系统（2019版），具体如下：-1期：皮肤完整，局部出现压之不褪色的红斑（深色皮肤可能表现为局部温度、硬度或感觉改变）。-2期：表皮和/或真皮损伤，表现为表浅的开放性溃疡（粉红色/红色创面，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱。-3期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，无骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能存在腐肉或潜行。-4期：全层皮肤及组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，可伴腐肉、焦痂或潜行。-不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色/棕褐色/灰色）或焦痂（黑色/棕褐色）覆盖，无法判断损伤深度。-深部组织损伤：局部皮肤完整或破损，呈紫色/深紫色，或血疱（提示皮下软组织急性损伤）。三、预防策略（一）皮肤与环境管理1.皮肤清洁与保护：每日用温水（32~38℃）清洁皮肤，避免用力摩擦；大小便失禁者使用pH值接近皮肤（4.5~6.0）的清洁剂，清洁后及时涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌、凡士林的膏剂）。2.维持皮肤干燥：使用吸收性好的失禁垫或成人纸尿裤，每2小时检查1次，潮湿时立即更换；出汗较多者可在皮肤褶皱处使用透气吸汗敷料（如泡沫敷料）。（二）压力再分布1.支撑面选择：高风险患者（Braden≤18分）需使用压力再分布装置（如交替压力床垫、低空气流失床垫）；不可翻身患者推荐使用动态支撑面（如充气床垫）；普通床垫仅适用于低风险患者。2.体位管理：-仰卧位：头部抬高≤30°（需半卧位时），膝下垫软枕避免剪切力；骨隆突处（骶尾部、足跟）使用泡沫垫或硅胶垫分散压力。-侧卧位：30°倾斜卧位（身体与床面成30°角），避免直接压迫大转子；双下肢间垫软枕，防止内踝、膝部受压。-坐位：每15~30分钟进行“压力释放”（患者自行或协助抬臀10~15秒）；使用凝胶坐垫或泡沫坐垫，避免坐骨结节持续受压。（三）营养支持1.评估与干预：入院时通过MUST（营养不良通用筛查工具）或NRS-2002评估营养状态，低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、前白蛋白＜150mg/L者需多学科会诊。2.营养目标：每日能量摄入30~35kcal/kg（理想体重），蛋白质1.2~1.5g/kg（重症或伤口愈合期增至1.5~2.0g/kg）；补充维生素C（100~200mg/d）、锌（15~30mg/d）及必需脂肪酸（如ω-3脂肪酸）。3.肠内优先原则：能经口进食者鼓励高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉）；吞咽障碍者予鼻饲，必要时添加口服营养补充剂（ONS）；肠内无法满足需求时，短期（≤7天）予肠外营养。（四）健康宣教与行为干预1.患者与家属教育：通过图文手册、视频演示讲解压力性损伤风险因素、自我检查方法（如每日观察骨隆突处皮肤颜色、温度）及翻身技巧。2.医护人员培训：定期开展压力性损伤预防培训（每季度至少1次），内容包括风险评估工具使用、支撑面选择、体位摆放等，考核合格后方可独立操作。四、临床处理原则（一）各期损伤的针对性处理1.1期：重点是去除压力源，避免摩擦和潮湿；使用透明敷料（如聚氨酯薄膜）保护皮肤，促进局部血液循环；每4小时检查1次皮肤变化。2.2期：清洁创面（生理盐水或温和的伤口清洁剂），去除坏死组织（仅需移除松散的表皮）；选择水胶体敷料（如Duoderm）或泡沫敷料（如Allevyn），吸收渗液并维持湿润环境；避免使用酒精、碘酊等刺激性消毒剂。3.3期/4期：-清创：根据创面情况选择自溶清创（水胶体敷料覆盖）、机械清创（无菌镊子/剪刀清除松散腐肉）或酶学清创（如胶原酶软膏）；感染或坏死组织较多时，需外科干预。-敷料选择：渗液多者用藻酸盐敷料（如Kaltostat）或银离子敷料（抗感染）；肉芽组织生长期用透明薄膜或水胶体敷料；暴露骨骼/肌腱时需使用含银敷料或生物活性敷料（如含生长因子的敷料）。-感染控制：创面出现异味、渗液增多、周围红肿热痛时，取分泌物做细菌培养（需深部组织标本，避免表面污染），根据结果选择局部或全身抗生素（不推荐常规使用全身抗生素）。4.不可分期：首先判断焦痂/腐肉的稳定性。干燥、无感染、血供良好的焦痂（如足跟部）可保留（“干性愈合”）；潮湿、渗液、有感染迹象的焦痂需清创（优先自溶或酶学清创）。5.深部组织损伤：早期识别是关键，立即去除压力源，使用透明敷料观察变化；若出现水疱或表皮破损，按2期处理；进展为全层损伤时，按3期/4期处理。（二）疼痛管理压力性损伤常伴随疼痛，影响患者睡眠和康复。评估疼痛程度（使用NRS数字评分法或Wong-Baker脸谱法），轻度疼痛（≤3分）可通过体位调整、敷料选择（如柔软的泡沫敷料）缓解；中重度疼痛（≥4分）需联合药物（如非甾体抗炎药、阿片类药物）和非药物干预（如音乐疗法、经皮电刺激）。（三）并发症处理1.骨髓炎：怀疑骨感染时，行X线、MRI或骨活检，确诊后予长程抗生素治疗（4~6周），必要时外科清创。2.败血症：创面感染扩散至全身（发热、白细胞升高、低血压）时，立即留取血培养，经验性使用广谱抗生素，待药敏结果调整。五、多学科协作与质量改进（一）多学科团队（MDT）构建由护士（伤口专科护士主导）、医生（外科、营养科）、康复治疗师、患者及家属组成。每周召开MDT会议，讨论高风险患者（如Braden≤12分）或复杂伤口（4期、不可分期）的个性化方案，包括压力管理、营养支持、康复训练等。（二）质量监测与反馈1.监测指标：包括压力性损伤发生率（院内新发/院外带入）、高危患者预防措施落实率（支撑面使用、翻身频率）、伤口愈合率（4周内面积缩小≥40%为有效）。2.数据反馈：每月统计分析，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续改进。例如，若某科室发生率异常升高，需追溯原因（如评估不及时、支撑面选择不当），制定整改措施并跟踪效果。（三）信息化支持推广电子病历系统中的压力性损伤模块，实现风险评估、伤口照片记录（需加密保护患者隐私）、随访数据的电子化管理。利用大数据分析高风险人群特征，为精准预防提供依据。六、未来方向与挑战随着医疗技术