川大内科学教学大纲：循环系统疾病-八年制

循环系统疾病

心脏瓣膜病目的要求

一、掌握本病的常见瓣膜病变的病因、病理生理，临床表现及诊断方法。

二、熟悉本病与风湿活动发作的关系，常见的鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应症

三、了解本病在我国发病趋势，瓣膜病检查方法的进展。

教学时数：讲课3学时

教学内容

一、概述：本病常是急性风湿性心脏病后遗留的慢性瓣膜病变，其好发部位以及各瓣膜病理改变的共同特点。本病是我国常见的心脏病，但近年所占的住院心脏病构成比和30年前相比已有明显下降。

二、二尖瓣病

【病理生理】分别叙述狭窄和关闭不全的血液动力学对左房、肺循环压力和右心的影响。

【临床表现】分别叙述二尖瓣狭窄和关闭不全的症状，体征及X线改变以及心电图的特征性改变。介绍超声心动图、心脏核医学检查和心导管术在本病检查上的价值。

【诊断】主要根据症状、体征，辅以X线检查作出诊断。

【鉴别诊断】二尖瓣狭窄应该与引起心尖部舒张期杂音的常见病变相鉴别，重点是ArstinFlint杂音。

二尖瓣半闭不全应与引起心尖部收缩期杂音的病相鉴别，重点是生理性杂音及相对对关闭不全。

三、主动脉瓣病

【病理生理】分别叙述主动脉瓣关闭不全和狭窄的血液动力学对左室和外周血管的影响。

【临床表现】分别叙述主动脉瓣关闭不全和狭窄的症状、体征、X线改变以及心电图和超声心动图所见，多普勒超声检查的价值。

【诊断】主要根据症状、体征、辅以X线检查作出诊断。

【鉴别诊断】

主动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣相对性关闭不全的鉴别。

主动脉瓣关闭不全中如何鉴别其病因：风湿性、主动脉粥样硬化、先天性二叶瓣型主动脉瓣病与梅毒性心脏病。

主动脉瓣狭窄和特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）及先天性主动脉瓣狭窄的鉴别。

四、并发症：

(一)心功能不全

(二)急性肺水肿

(三)心律失常：重点是房颤。

(四)亚急性感染性心内膜炎。

(五)呼吸道感染。

五、预防：预防风湿热及风湿活动复发的重要性（措施详见儿科风湿热章）。

六、治疗：

(一)无并发症的治疗原则：保持及改善心功能。预防并发症。

(二)并发症的治疗：积极治疗心功能不全。抢救急性肺水肿，控制和消除房颤。

(三)手术治疗的适应症、禁忌证。

教学方法

讲授前要求预习：风湿性心瓣膜病的病理解剖；二尖瓣及主动脉瓣病变的杂音；二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全的X线特点。

基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

课堂讲授，辅以：二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄及关闭不全病理改变的图片；X线心三位片（或幻灯片）；M型超声心动图示二尖瓣狭窄图象。高血压病目的要求

一、熟悉本病的发病原理。

二、掌握本病的诊断、鉴别诊断和治疗方法。

三、掌握高血压急症的诊断和治疗特点。

四、了解本病的（发病原理和）发展规律。

五、常见的继发性高血压的诊断。

教学时数：讲课3学时。

教学内容：

【概述】高血压的定义，高血压的标准，按WHO、ISH建议标准。高血压病（原发性高血压）和继发性高血压的区别。

高血压的发病情况（以国内资料为主）、与高血压病发病有关的因素——年龄、性别、遗传、职业、体重、城乡差别等。

【发病机制】

【病理】基本病变是小动脉痉挛发展为小动脉硬化。重要性在于易于产生心、脑、肾、视网膜的动脉粥样硬化病变及其并发症。

【临床表现】

联系病理生理变化说明一般症状，血压、眼底和心脑肾等方面的表现，包括各种临床检查的结果。解释高血压心脏病和高血压脑病。

扼要叙述高血压危象。

【诊断和鉴别诊断】

强调早期诊断高血压病的重要性。初次诊断要慎重。从临床表现进行分级分层。

区别原发性和继发性高血压。简述主要继发性高血压的临床特点及其诊断方法，包括肾性高血压（肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）、内分泌病性高血压（嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症）、大动脉病变（主动脉狭窄、大动脉炎）、妊娠中毒症。强调明确可知病因在治疗上的意义。

【治疗】

指出早期、长期、积极治疗的重要性。

一、目的与原则：改善生活行为，明确降压药治疗对象，血压控制的目标。

二、降压药治疗：

(一)扼要介绍常用降压药

1．利尿剂；

2．β—受体阻滞剂；

3．钙通道阻滞剂；

4．血管紧张素转化酶抑制剂；

5．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

其他：例如α—受体阻断剂等。

(二)降压治疗方案

三、有并发症和合并症的降压治疗

四、顽固性高血压治疗

【高血压急症】

概念

(一)治疗原则

(二)降压药选择与应用注射降压药物硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫、拉贝洛尔等

(三)常见高血压急症的处理原则。

【预防】普查早期发现病人，消除和避免与发病有关的因素。

教学方法

•讲课时可示教原发性与一些继发性高血压病人。

•基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

•讲课中运用挂图、X线片、心电图和各期高血压眼底的图片。动脉粥硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病目的要求

一、掌握动脉粥样硬化和冠心病的发生机理及发展规律。

二、掌握各种类型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断依据，以及防治措施。

教学时数：讲课1学时。

教学内容：

【概况】重点介绍动脉粥样硬化的概念。了解动脉硬化的三种类型，和其它类似动脉粥样硬化的病变，如动脉炎、动脉肉芽肿等。

【病因和发病原理】

•主要的危险因素

•发病机制内皮损伤反应学说、脂肪浸润学说、血栓形成学说、克隆学说。

•炎性细胞和介质在粥样硬化过程中的作用。血管内皮细胞功能与粥样硬化的关系。

【病理】

主要介绍动脉本身的病理变化，简单介绍脂肪斑、纤维斑块、复合病变。兼论累及器官的变化。粥样硬化班与有关的病理学特点及动态变化，以及其与临床表现的关系。

【临床表现】

简述各不同动脉和有关器官受累缺血的临床表现。

介绍分类：心绞痛、心肌梗塞，心脏性猝死及冠心病的其他临床类型。

【诊断和鉴别诊断】

临床表现。

血脂代谢紊乱的实验室表现。

Ｘ线检查，包括选择性血管造影等新诊断技术。

心电图、心向量图、超声心动图等检查。

心功能测定：

（与心肌梗塞、心绞痛等章节内容重复者简略）。

【防治】

防治原则应与上述各学说相结合。

一般措施：包括饮食的调理，体力活动，生活的安排等。

治疗与本病发生有关的一些疾病。对危险因素进行干预。

扩血管及改善微循环的药物，除常用者外可介绍一些目前之有效的中药制剂。

降血脂药物。

其它物药治疗。

简单介绍外科手术治疗。

简单介绍经皮穿刺冠状动脉腔内成形术及支架置入术治疗。

教学方法

课堂讲授。要求学生在上课前复习有关病理和病理生理知识。基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。心绞痛目的要求

掌握典型心绞痛发作时的特点和治疗原则。不稳定型心绞痛的表现和治疗。

熟悉心绞痛的发病原理、临床分型、心电图表现、诊断根据和主要鉴别诊断。了解心绞痛的预防和预后。

教学时数：讲课1学时。

教学内容

【定义】心绞痛是一个由短暂心肌缺血引起的临床综合征。简述疼痛的主要特征与性别、年龄、活动及情绪的关系。

【病因和发病原理】基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱发因素为心肌氧的供需失去平衡，即需血量暂时性增高造成供血不足，后者引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。阐述近年来对于冠状动脉痉挛造成血流暂时减少，斑块破裂（即斑块不稳定性）微血栓形成（白血栓），作为促进心绞痛发作加重（不稳定性心绞痛）的重要机理，已有进一步的认识。

【临床表现】掌握典型心绞痛发作时的特点：1.胸痛的性质及部位；2.发作的诱因和持续时间；3.促使缓解的因素；4.可能伴有的心率、血压及心音的改变及不典型心绞痛的表现。

【心绞痛的分型】熟悉稳定型心绞痛与不稳定心绞痛，阐明两者的临床特征及在病程及预防后方面的不同，阐明不稳定型心绞痛的类别及其发生机制：1、新近发生心绞痛；2、加重型心绞痛；3、休息时心绞痛。

【实验室检查】熟悉心电图1.心绞痛发作及不发作时的表现及其临床意义；2.负荷试验的种类，重点阐明运动试验时心电图改变及其运动量的关系；心电图连续监测。其他非创伤性检查：简述超声心动图、放射性核素的应用。冠状动脉造影和左室造影的指征及诊断价值。

【诊断和鉴别诊断】诊断依据主要为病史，结合冠心病危险因素及心电图综合分析，必要时作其他实验室检查。

鉴别诊断：熟悉区别：1.急性心肌梗塞；2.其他心脏病引起的冠状动脉血供改变；3.非心脏性疾病引起的胸痛。

【预防】同动脉粥样硬化的预防及冠心病危险因素的控制。

【治疗】原则为改善冠状动脉的供血，减轻心肌的耗氧。

发作时的治疗：硝酸甘油类药物。

缓解期的治疗：1.控制诱发因素及危险因素；2.硝酸酯类、β受体阻滞剂、硝苯吡啶和其他钙拮抗剂、中药。

手术治疗：阐述冠状动脉旁路手术的指征及疗效。

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术及支架置入术。

【预后】分别阐明不同类型心绞痛的不同预后。

教学方法

课堂讲授。基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

见习典型心电图和运动试验。心肌梗死目的要求

一、掌握心肌梗死的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治。

二、熟悉急性心肌梗死的抢救措施。

三、了解心肌梗死的发病机理和病理。

教学时数：讲课1学时

教学内容

【发病原理】严重而持久的心肌急性缺血，导致心肌坏死。

【病理】不同的冠状动脉病变（粥样斑块阻塞、血栓栓塞、血管痉挛）引起不同程度和不同部位的心肌梗塞病变，从坏死到疤痕形成，不同范围和不同部位心肌梗塞所引起的病理生理改变。

【临床表现】

一、先兆：梗塞前心绞痛。

二、主要症状和体征：疼痛与心绞痛不同，发热、胃肠道症状、心律失常、特别是室性心律失常。休克主要是心源性休克，心力衰竭主要是左心衰竭，心脏体征。

【心电图检查】阐述缺血、损伤和坏死型心电图改变及其演变过程，梗塞区的定位、注意早期的改变。简述心向量的改变。

【放射性核素和超声心动图检查】简述放射性核素心肌和血池显象的改变。简述超声心动图的基本改变。

【实验室检查】白细胞计数及分类、红细胞沉降率、心肌坏死标记物增高（血清心肌酶活性测定、肌红蛋白、肌钙蛋白）。

【诊断和鉴别诊断】注意症状及心电图的早期表现和不典型表现，避免漏诊，血清心肌酶活性测定作为辅助诊断，注意与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉梗塞、急腹症、主动脉夹层动脉瘤相鉴别。

【并发症】动脉栓塞、肺栓塞、心脏破裂、乳头肌功能失调、室壁膨胀瘤、心肌梗塞后综合征。

【治疗】原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时治疗各种并发症。

•监护和一般治疗：监护措施的重要性、吸氧、卧床休息、饮食、保持大便畅通，逐渐开始活动的安排。

•缓解疼痛：杜冷丁、吗啡及缓解心绞痛药物等，如β受体阻滞剂，硝酸盐，钙通道阻滞剂等。

•抗凝、抗血小板治疗

•再灌注心肌：介入治疗、溶血栓疗法的适应症及反指针。

•防治心律失常：着重治疗室性心律失常。

•防治休克：着重治疗心源性休克。

•防治心力衰竭，着重治疗左心衰竭。

•恢复期的处理：二级预防。（A，B，C，D，E）

•并发症的处理。

•非ST段抬高心肌梗死的治疗。

【预后】急性心肌梗塞病死率已从过去的30%降到4-15%左右，梗塞范围与预后的关系。

【预防】防治动脉粥样硬化，对有心肌梗塞先兆的病人，及时而积极地治疗，可减少其心肌梗塞的发生率。

教学方法

课堂讲授，辅以挂图、幻灯等。基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

见习心肌梗塞病例的心电图。心包炎目的要求

一、掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则。

二、熟悉心包炎的类型，病因和病理。

自学

自学内容急性心包炎【病因和发病原理】

大多数病例继发于其他疾病或为全身性疾病的一部分表现。

病因感染性：细菌、真菌、病毒、寄生虫等。

非感染性：风湿性、尿毒症性、肿瘤性、过敏性等。

【病理和病理生理】纤维蛋白性（干性）心包炎。渗出性（湿性）心包炎。

心脏压塞（心包填塞）的病理生理改变。

【临床表现】

一、症状：全身症状（随病因而异），心前区疼痛，心包积液的压迫症状。

二、体征：心包磨擦音，心包积液的体征，心脏压塞（心包填塞）的体征，奇脉。

【实验室检查】心电图检查，X线检查，超声心动图检查，放射性核素检查，血象，心包穿刺液检查。

【诊断】病理诊断：结合病史、临床表现及器械检查结果作出。

病因诊断：结合病史、临床表现及心包液检查作出。

【鉴别诊断】几种常见的急性心包炎病因的鉴别。心包积液与心肌病、Eb-stein畸形的鉴别。

【治疗】一般治疗，病因治疗，解除心脏压塞（心包填塞）。外科治疗的适应症。

【预后】慢性心包炎【病因和发病原理】多由急性心包炎演变而来。

【病理】粘连性、缩窄性（可伴渗液，称亚急性渗液缩窄性心包炎）。

以下各项仅述缩窄性心包炎：

【临床表现】左、右心舒张受限所引起的症状和体征（后者较前者明显）。慢性心脏受压的体征。心脏本身改变的体征（心尖搏动减弱，心音减弱，心包叩击音）。

【实验室检查】静脉压、循环时间、X线检查，心电图检查，超声心动图检查。

【诊断】根据症状、体征及实验室检查作出。

【鉴别诊断】肝硬化，二尖瓣狭窄引起的右心衰竭及心源性肝硬化。限制性心肌病。

【治疗】对症治疗，手术治疗，及早手术的重要性。感染性心内膜炎目的要求

一、熟悉感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗。

二、了解性心内膜炎的病因、了解发病原理与病理。

自学

自学内容

【定义和分类】急性、亚急性。

亚急性感染性心内膜炎。

【病因和发病原画】常见的致病菌，近年来致病菌的改变。在有病的心脏中易发生，正常心脏中偶可发生。致病菌侵入心脏的途径。

【病理】赘生物结构的特点，血管变化，栓塞现象。

【临床表现】败血症症状，心脏杂音的改变，进行性贫血。栓塞现象：脾、肾、脑、肢体等栓塞。皮肤、粘膜、眼底瘀点，杵状指。对于若干临床表现发生原理的现代观点。

【实验室检查】血培养：为确诊本病的重要依据。血象、尿及肾功能、超声心动图。

【诊断】临床诊断的标准，赘生物及早期诊断的重要性。

【鉴别诊断】与系统性红斑狼疮、风湿热及其他热性疾病相区别。

【治疗】一般治疗。抗菌素：早期使用，临床诊断及取血做培养后立即使用，剂量要足。外科手术治疗的指征。治愈标准。复发的防治。

【预后】影响预后的因素。

【预防】心肌病与心肌炎目的要求

1.掌握心肌病的诊断和治疗原则。

2.熟悉心肌炎的病因、诊断和治疗原则。

3.熟悉克山病的流行病学特点、诊断、预防要点。

4.了解心肌病、心肌炎的分类。

教学时数：3学时

教学内容：

心肌病

【概述】定义、临床分型、病理分型、发病情况。

【扩张型心肌病】

概念：病理生理特点、症状、体征。检查所见：X线、心电图、超声心动图、心导管、心血管造影、心肌活体检查等。诊断要点及治疗。预后。

【肥厚型心肌病】

概念：分类。病理生理特点。症状。体征。检查所见：X线、心电图、超声心动图、心脏同位素、心导管、心血管造影、心肌活体检查等。诊断要点及治疗（内科和外科疗法）。预后。

【限制型心肌病】

概念：分类。病理生理特点。症状。体征。检查所见：X线、心电图、超声心动图、心导管、心血管造影、心肌活体检查等。诊断要点及治疗。预后。

【其他心肌病】

了解：家族性心肌病。酒精性心肌病。围产期心肌病。克山病（地方性心肌病）。

【病毒性心肌炎】

病因，病理。症状，体征。X线、心电图、血清学、病毒分离等检查。诊断和治疗。预后

教学方法

典型心肌病或心肌炎示教和讨论。加深对本病的深入了解。基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

运用幻灯、病理标本等帮助学生了解本病的病理特点和其临床表现。常见心律失常目的要求：

一、掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则。

二、熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断。

三、熟悉心律失常的发病原理。

讲课时数；3学时。

教学内容：

【概述】

一、心脏的生理，心肌的自律性，兴奋性，传导性，不应性和折返运动。阐明心律失常的发生与心肌电生理改变的密切关系。

二、心律失常和传导阻滞的病因、病理、发病原理和病理生理。以及自律性异常或激动传导障碍均可引起心律失常。心率改变，房室收缩不协调或收缩功能丧失使心室排血功能受影响。

三、心律失常的临床表现、诊断和心电图分析步骤。听诊特点。分析P波，QRS波群、P与QRS关系，P—P间期。

【窦性心律失常】

一、病因：生理性如体力活动、药物。

病理性分为心肌性及心外性。

二、临床表现：开始与终止呈渐变，易受植物神经活动影响。

三、心电图、窦性心律的心电图特征。

四、治疗：主要是病因治疗辅以对症治疗。

【病窦综合症】

一般介绍：

一、病因；

二、临床特点；

三、心电图；

四、诊断；

五、治疗、安装起博器的指征。

【室上性心律失常】

一、过早搏动

（一）病因：紧张、吸烟、饮酒、喝茶或咖啡，迷走神经亢进、器质性心脏病、药物、心脏的机械性刺激，心脏手术等。

（二）临床表现：与早搏的数量，病人敏感性有关。听诊特点。

（三）心电图：期前异位P波，P—R期，代偿间歇。

（四）治疗：消除病因，药物治疗指征及种类。

（五）临床意义：取决于对心功能的影响。

二、室上性阵发性心动过速

（一）病因：多数原因不明，少数有器质性心脏病或其他疾病。

（二）临床表现：突然起止、听诊、颈静脉搏动。

（三）诊断：结合临床表现及心电图。

（四）心电图特征和鉴别诊断：区分为房性、房室折返性和房室结折返性心动过速。

（五）治疗：治疗基本情况（射频消融治疗）、药物、兴奋迷走神经、电转复律、超速抑制。

（六）临床意义：取决于对心功能的影响。

三、心房纤颤和心房扑动

分阵发性（急性）或持续性（慢性）

（一）病因：大多数见于器质性心脏。

（二）临床表现：可导致心力衰竭、脉搏短绌。听诊的特点。

（三）诊断：结合临床表现及心电图。

（四）心电图：P波消失，出现f波或F波。

（五）治疗：洋地黄、心律平、胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、电转复律、心房起博。射频消融治疗。

【室性心律失常】

一、过早搏动是最常见的心律失常。

（一）病因：见室上性过早搏动。

（二）临床表现：听诊发现。

（三）诊断：结合临床表现及心电图。

（四）心电图：期前QRS波群及代偿间歇。

（五）治疗：药物治疗。

（六）预后：与病因有关。

（七）预防：消除病因。

（八）临床意义：取决于对心功能的状态，器质性心脏病的种类的严重程度。

二、室性阵发性心动过速：

（一）病因：

（二）临床表现、体征：

（三）诊断：结合临床表现及心电图。

（四）心电图特征和鉴别诊断，夺获和触合波是鉴别室性与室上性心动过速合并心室内差异性传导的依据。

（五）治疗：药物，电转复律、超速抑制预防再发，去除病因，ICD。

三、心室纤颤：

（一）常见于心肌梗塞、触电、溺水、窒息、麻醉。

（二）体征：阿一斯综合症。

（三）诊断：结合临床表现及心电图。

（四）心电图：QRS波群及T波消失。

（五）治疗：立即紧急复苏措施，电转复律，药物预防再发，控制危险因素，射频消融治疗。

【房室传导阻滞】

一、病因：药物、风湿热、急性心肌梗塞、急性感染、麻醉、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病。

二、第一、二、三度房室传导阻滞的心电图特征。

三、临床表现、阿一斯氏综合征发作。

四、诊断

五、治疗：药物、起博器。

【心室内传导阻滞】

一、病因：风湿性心脏病、冠心病、肺心病、先天性心脏病。

二、心电图特征：左、右束支和左前、后分支传导阻滞。

三、治疗：病因治疗，双束支阻滞可引起完全性房室传导阻滞，必要时应考虑起搏器治疗

【预激综合症】

一、发病原理。

二、各类型心电图特征。

三、临床表现。

四、治疗：药物；预防房性心律失常，射频消融治疗，手术治疗。

五、临床意义。

教学方法：

一、课前结合临床见习进行各种类型心律失常的病例示教。

二、利用幻灯投影、多媒体配合讲解，基本疾病名词以及常用治疗方法及主要药物均需给予英文对照。

三、课后在临床见习中，结合病例讨论各种常见的心律失常的病因、发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。心力衰竭目的要求

一、掌握心力衰竭的病因和病理生理特征。

二、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。

三、掌握心力衰竭的治疗原则。着重洋地黄类制剂、利尿剂和血管扩张剂ACEI、β受体阻滞剂的合理应用；以及急性左心衰竭的抢救方法。

教学时数：讲课3学时。

教学内容

慢性心脏功能不全

【病因】

基本病因：包括心肌损害和心脏负荷（心脏的前负荷和后负荷）过重。

诱发因素：如过劳、感染、情绪激动、严重心律失常、贫血、妊娠和分娩，或其它的伴发疾病等。

【发病原因和病理生理】

简述心脏功能代偿性调节的血液动力学变化，包括血液重新分布、血容量增加（钠及液体潴留）、心脏代偿性扩大和肥大、心率增快等。心脏收缩功能和舒张功能的概念。

心脏功能从代偿转化为失代偿的病理变化。

【临床表现】

•左心衰竭：主要变化为肺循环郁血。临床表现为呼吸困难、咳嗽（咯血）、肺部罗音、和奔马律等。

•右心衰竭：主要变化为体循环郁血，临床表现为上腹部胀满不适感、食欲减退、肝肿大、颈静脉怒张、胸腔积液等。

•心排血量降低：临床表现为怠倦无力、易疲乏、少尿等，可见于左心或右心功能不全。

•全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在，但可以一侧为主。不要把心脏病的临床表现与心脏功能不全的临床表现混同起来。

•舒张性心衰。

【并发症】

可有血栓塞现象、心源性肝硬化、电解质平衡失调等。

【辅助检查】

一、静脉压，循环时间测定。

二、胸部X线检查。

三、有创性和无创性心功能检查，