危重病人监护与护理要点

危重病人监护与护理要点第一章危重病人的定义与特点危重病人特点概览多器官功能障碍生命体征极不稳定,心率、血压、呼吸等指标波动大,随时可能出现心跳骤停、休克等危及生命的情况。意识障碍常见昏迷、谵妄、嗜睡等意识障碍频繁出现,患者无法正常沟通,增加了护理评估和治疗的难度。高代谢状态机体处于应激状态,代谢率显著升高,营养需求大幅增加,需要精确的营养支持方案。感染风险高危重病人监护的意义1及时发现生命体征变化通过持续监测,第一时间捕捉病情恶化的征兆,为抢救赢得宝贵时间,防止不可逆损伤的发生。2精准护理减少并发症科学的护理措施能够有效预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症,显著提高患者生存率。3促进患者康复优质的监护护理不仅保障生命安全,更能加速康复进程,缩短住院时间,改善预后质量。生命的守护者在ICU监护室内,先进的监测设备与专业的护理人员共同构筑起生命的防线。每一个数据、每一次操作,都凝聚着医护人员的专业与责任。第二章环境准备与基础护理良好的环境是危重病人康复的重要保障。适宜的温湿度、清洁的空间、安静的氛围,配合细致的基础护理,能够显著降低感染风险,提升患者舒适度,为治疗创造最佳条件。环境准备要点空气与温湿度管理保持室内空气流通,定期通风换气。温度控制在22-24℃,湿度保持在50-60%,为患者创造舒适的恢复环境。病房清洁与消毒病房保持整洁有序,每日进行终末消毒,定期更换床单被褥。严格执行医疗废物分类处理,避免交叉感染。访视管理与隐私保护严格控制探视人数和时间,访客需经过严格消毒。使用屏风或隔帘保护患者隐私,维护其尊严与安全感。基础护理核心三短九洁五到床头三短:头发短、指甲短、胡须短九洁:头发、面部、口腔、手足、会阴、皮肤、床单、被褥、病室清洁五到床头:呼叫器、水杯、纸巾、垃圾桶、床头柜物品到位定时翻身拍背每2小时翻身一次,按摩受压部位,促进血液循环,有效预防压疮形成。口腔护理昏迷患者每日口腔护理2-3次,使用生理盐水或漱口液,防止口腔感染和吸入性肺炎。皮肤与肢体护理保持皮肤清洁干燥,进行肢体被动运动,维持关节活动度,防止肌肉萎缩。危重病人卧位与安全措施体位调整原则根据病情选择合适体位:心衰患者半坐卧位,休克患者平卧位抬高下肢,呼吸困难者选择舒适体位保持呼吸道通畅。昏迷患者侧卧昏迷患者应采取侧卧位或头偏向一侧,防止呕吐物、分泌物误吸入气管,引发窒息或吸入性肺炎。防坠床措施使用床栏防护,必要时使用约束带固定躁动患者。向家属说明安全措施的重要性,取得理解与配合。第三章生命体征与病情观察生命体征监测是危重病人护理的核心环节。通过持续、精确的监测,医护人员能够及时发现异常变化,快速做出反应,为患者争取最佳治疗时机。每一个数据都可能是生命的信号。生命体征监测重点核心监测指标体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO₂)是基础生命体征,反映机体基本状态。监测频率要求根据病情严重程度,监测频率从15分钟到1小时不等。病情危重者需持续心电监护,实时掌握变化。异常处理流程发现异常数据立即复测确认,及时记录并报告医生。根据医嘱执行相应处理措施,密切观察效果。心率(次/分)血压(mmHg)意识状态评估Glasgow昏迷评分(GCS)GCS是国际通用的意识状态评估工具,从睁眼反应、语言反应、运动反应三个维度评分,总分15分。13-15分:轻度意识障碍9-12分:中度意识障碍3-8分:重度昏迷每班至少评估一次,病情变化时随时评估,动态观察意识变化趋势。1瞳孔监测观察瞳孔大小、形状、对光反射。正常瞳孔直径2.5-4mm,双侧等大等圆,对光反射灵敏。瞳孔异常提示颅内病变。2行为异常观察密切关注谵妄、躁动、幻觉等精神症状。这些可能是脑缺氧、感染、代谢紊乱的早期表现,需及时干预。液体平衡与实验室检查液体入量记录精确记录静脉输液、口服液体、鼻饲量、食物含水量等所有液体摄入。液体出量记录准确测量尿量、引流液、呕吐物、大便含水量,估算不显性失水(呼吸、皮肤蒸发)。出入量平衡分析每24小时统计总出入量,正常应基本平衡。入量过多提示液体潴留,出量过多警惕脱水。实验室指标监测定期复查电解质、肾功能、血常规、凝血功能、血气分析等,结合临床调整治疗方案。第四章呼吸道管理与氧疗呼吸道管理是危重病人护理的重中之重。保持呼吸道通畅、提供适当的氧疗、预防呼吸道感染,直接关系到患者的生存质量。专业的呼吸道护理能够显著降低肺部并发症的发生率。呼吸道通畅维护01气管插管患者吸痰严格无菌操作,吸痰前给予纯氧吸入2-3分钟。吸痰时间不超过15秒,动作轻柔,避免损伤气道粘膜。观察痰液颜色、性状、量。02鼓励有效咳嗽对于清醒患者,指导其进行有效咳嗽:深吸气后屏气,然后用力咳出。协助拍背排痰,从下往上、从外向内叩击。03体位引流根据病变部位选择合适体位,利用重力作用促进痰液排出。每次持续15-30分钟,每日2-3次。04雾化吸入治疗使用支气管扩张剂、祛痰药物雾化,湿化气道,稀释痰液,便于排出。注意观察患者耐受情况。氧气治疗原则氧流量精准调节根据血氧饱和度(SpO₂)目标值调整氧流量。一般维持SpO₂在90-95%,COPD患者目标88-92%。氧疗方式选择鼻导管(低流量1-5L/min)、面罩(中流量5-10L/min)、储氧面罩、无创呼吸机等,根据病情选择。持续监测评估密切监测呼吸频率、节律、深度,观察口唇、甲床颜色。长期高浓度氧疗需警惕氧中毒。人工气道护理1气管套管维护定期检查套管位置,防止移位或脱出。内套管每日清洁消毒,外套管每周更换一次。保持气囊压力25-30cmH₂O,既能密闭又不压迫气管粘膜。2湿化与温化管理使用湿化器或雾化器湿化吸入气体,温度控制在32-35℃,湿度60-70%。防止气道干燥、痰液粘稠堵塞气道。3感染预防措施严格无菌操作,吸痰时使用一次性吸痰管。观察气道周围皮肤有无红肿、渗液、压疮。保持气道分泌物引流通畅。4应急处理准备床旁备好急救物品:气管插管用物、简易呼吸器、吸引器。发现气道堵塞、脱管等紧急情况立即处理并报告。第五章各种管道护理危重病人往往需要留置多种管道进行治疗和监测。科学规范的管道护理不仅能保证治疗效果,更能有效预防感染、堵塞、脱落等并发症,是保障患者安全的重要环节。中心静脉置管护理1置管部位消毒每日评估穿刺点,使用碘伏或氯己定消毒皮肤,范围直径≥10cm。观察有无红肿、渗液、渗血等感染征象。2敷料更换规范透明敷料每7天更换,纱布敷料每2天更换。敷料潮湿、松脱、污染时立即更换。严格执行无菌技术操作。3导管维护管理妥善固定导管,防止牵拉、扭曲、受压。每次输液前后用生理盐水脉冲式冲管,保持管腔通畅。4并发症监测观察穿刺侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温改变,警惕血栓形成。注意气胸、气栓、心律失常等严重并发症。重要提示:中心静脉置管是高风险侵入性操作,必须严格遵守无菌原则。导管留置时间越长,感染风险越高,应根据医嘱及时拔管。导尿管护理导尿管护理要点尿道口清洁每日用温水或碘伏棉球清洁尿道口及导尿管,由内向外擦拭,女性患者从前向后清洁会阴部,每日2次。引流系统维护保持引流袋低于膀胱水平,防止尿液返流。尿袋容量不超过2/3时及时倾倒,记录尿量、颜色、性状。定期更换管道硅胶导尿管可留置28天,乳胶导尿管7-14天。长期留置者定期膀胱冲洗,减少结晶、结石形成。感染预防措施保持会阴清洁干燥,避免便污染。鼓励患者多饮水,尿量>1500ml/日可减少感染。观察尿液混浊、异味等感染征象。正确的导尿管固定和引流系统管理是预防泌尿系感染的关键。引流管管理胸腔引流管保持密闭性,观察引流液颜色、性质、量。水封瓶液面应随呼吸波动,无波动提示管道堵塞或肺已复张。妥善固定,防止脱落。腹腔引流管观察引流液颜色:淡红色或淡黄色正常,鲜红色提示出血,粪臭味提示肠瘘。引流量突然增多或减少应及时报告。胃肠减压管保持有效负压吸引,观察引流物性质和量。定期检查管道通畅度,必要时用少量生理盐水冲洗。注意口腔护理。所有引流管均需妥善固定,标识清楚,定期检查。更换引流袋时严格无菌操作,记录引流量并观察性质变化。第六章营养支持与代谢管理危重病人处于高代谢、高分解状态,营养需求显著增加。科学的营养支持能够改善氮平衡,促进创伤愈合,增强免疫力,对于患者康复至关重要。合理的营养管理是综合治疗的重要组成部分。营养评估与支持营养状态评估监测体重变化、体重指数(BMI)、上臂围、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。评估氮平衡,计算热量和蛋白质需求量。肠内营养优先胃肠功能正常时首选肠内营养,更符合生理,费用低,并发症少。经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘管输注营养液。肠外营养补充胃肠功能障碍、肠梗阻、短肠综合征等情况下实施肠外营养。经中心静脉输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等营养物质。肠内营养注意事项营养液温度38-40℃,输注速度从慢到快抬高床头30-45°,减少误吸风险监测胃残余量,>200ml暂停输注观察腹胀、腹泻、恶心呕吐等不耐受表现肠外营养注意事项严格无菌配制,现配现用输注速度均匀,避免过快引起高血糖每日监测血糖、电解质、肝肾功能观察输液部位有无感染征象营养支持的安全管理配制安全营养液配制严格执行无菌操作,避免微生物污染。肠外营养液由药剂科配制,使用前检查有效期、浑浊度、沉淀。输注管理控制输注速度和温度,肠内营养速度50-150ml/h,肠外营养匀速输注。输注过程中密切观察患者反应。代谢监测每4-6小时监测血糖,维持在6-10mmol/L。检测电解质、肝肾功能,及时发现代谢紊乱并调整方案。方案调整根据监测结果、体重变化、氮平衡等指标动态调整营养方案,满足高代谢状态下的能量需求。重要:危重病人热量需求25-30kcal/kg/d,蛋白质1.2-1.5g/kg/d。避免过度喂养导致代谢负担,也要防止营养不足影响康复。第七章心理护理与沟通危重病人不仅承受身体上的痛苦,更面临巨大的心理压力。恐惧、焦虑、抑郁、无助等负面情绪会影响治疗依从性和康复效果。温暖的心理支持和有效的沟通是整体护理不可或缺的部分。心理状态评估恐惧与焦虑表现为紧张不安、心率加快、出汗、睡眠障碍。患者担心病情恶化、担心死亡、担心家庭负担。这是危重病人最常见的心理反应。抑郁与绝望情绪低落、兴趣丧失、自责、消极悲观。长期住院、病情反复、治疗效果不佳容易引发抑郁情绪,影响康复信心。谵妄与躁动意识混乱、定向障碍、幻觉、躁动不安。可能由脑缺氧、感染、药物、环境改变等多种因素引起,需识别诱因。评估工具与方法使用标准化量表评估心理状态,如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。观察患者面部表情、语言内容、行为举止,倾听其诉说,了解真实感受。心理支持措施真诚沟通用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情、治疗方案、预期效果。耐心回答疑问,消除误解和恐惧。积极鼓励肯定患者的积极表现,强化其战胜疾病的信心。分享成功康复案例,树立康复信念,激发求生意志。家属支持鼓励家属探视陪伴,给予情感支持。指导家属如何与患者沟通,营造温馨氛围,让患者感受到爱与关怀。环境优化创造安静、整洁、温馨的病房环境。控制噪音、光线,保证充足睡眠。允许放置家人照片等私人物品,增加安全感。放松训练指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松、音乐疗法等,缓解焦虑紧张情绪,促进身心放松。第八章并发症预防与护理危重病人由于长期卧床、免疫力低下、侵入性操作多等因素,极易发生各种并发症。积极的预防措施和及时的护理干预,能够显著降低并发症发生率,改善患者预后。压疮与深静脉血栓预防1皮肤评估与监测使用Braden评分评估压疮风险,每日检查骨突部位皮肤颜色、温度、完整性。重点关注骶尾部、髋部、足跟、枕部等受压部位。2体位变换与减压每2小时翻身一次,避免同一部位长时间受压。使用气垫床、减压垫、水胶体敷料等减压用具。保持床单平整干燥,避免摩擦力。3营养支持与护理保证足够的蛋白质和热量摄入,促进皮肤修复。保持皮肤清洁干燥,大小便后及时清洁。按摩受压部位,促进血液循环。4DVT预防措施指导或协助患者进行踝泵运动、下肢被动运动,每2小时一次。使用弹力袜或间歇充气加压装置。高危患者遵医嘱使用抗凝药物。5血栓监测识别观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张等DVT征象。测量双下肢周径,比较是否对称。出现异常立即报告。感染防控与护理总结手卫生规范严格执行手卫生制度,接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后必须洗手或手消毒。无菌技术各种侵入性操作严格遵守无菌原则,正确使用无菌物品。定期更换各种管道、敷料,防止医源性感染。合理用药遵医嘱合理使用抗生素,根据药敏结果选择敏感药物。避免滥用抗生素导致耐药菌产生,规范抗生素使用流程。隔离防护识别多重耐药菌感染患者,实施接触隔离。正确穿脱隔离衣、手套、口罩,防止交叉感染和职业暴露。感染监测监测体温、白细