心脑血管疾病的中医药干预

心脑血管疾病的中医药干预南通市中医院高想劳动创造了人，创造了文明，同时…心脑血管疾病：我国主要致死原因恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖疾病神经系统疾病精神障碍2006年中国卫生事业发展情况统计公报

我国心血管疾病巨大的后备军高血压 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟

1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿心血管疾病多种危险因素冠心病家族史动脉粥样硬化高龄肥胖缺乏运动高血脂高血压糖尿病吸烟45岁以上男性、绝经后（55岁以上）女性父/兄55岁以前，母/姐65岁前死于心脏病低密度脂蛋白胆固醇(LDL)过高高密度脂蛋白胆固醇(HDL)过低TG/HDL比值高血压糖尿病吸烟四大杀手高血压－无声的杀手高血脂－悄悄的杀手糖尿病－甜蜜的杀手吸烟－微笑的杀手血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压<120和<80正常血压120－129和/或80－84正常高值血压130－139和/或85－89I级高血压140－159和/或90－99II级高血压160－179和/或100－109III级高血压180和/或110单纯收缩期高血压140和<90我国高血压患病率高达近19%百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局

2004年10月12日刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294我国2、3期高血压患者近80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients(%)从120／80开始，血压每升高20／l0mmHg，心血管危险性增加一倍

我国高血压的控制率仅为6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制!百分比

(%)中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局

2004年10月12日城市人口32.7%受高血压威胁，农村23.4%,综合后约25.7%，超过全国同期平均水平18.8%代谢综合征调查中，5-74岁的社区人群，高血压患病率分别为43.7%（男）和36.87%（女），综合统计后达到了39.75%人群年龄切点在53岁左右，此后高血压的发生风险快速上升。男性腰围大于等于81cm、女性腰围大于等于80cm后，患高血压的风险分别是腰围小于此标准的男女的2.02倍和2.08倍江苏男性的腰围适宜切点，显示在81cm之内，这比全国标准的85cm要低，而女性的切点则与全国标准相符江苏血脂分类总胆固醇TC低密度脂蛋白LDL-C高密度脂蛋白HDL-C甘油三脂TG载脂蛋白A1aPo-A1载脂蛋白BaPo-B脂蛋白(a)LP(a)

分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18＜3.37≥l.04＜1.70(200)

(130)(40)(150)

边缘升高5.18～6.193.37～4.121.70～2.25(200～239)(130～159)(150～199)升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26(240)(160)(60)(200)

降低＜1.04(40)血脂水平分层标准

血脂异常危险分层方案

TC5.18-6.19TC≥6.22(200-239)(130-159)

危险分层或LDL-C3.37-4.12或LDL-C≥4.14

(240)(160)

无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危

中危高血压且其他危险因素数≥1中危

高危冠心病及其等危症高危高危开始治疗标准值及治疗目标值

危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:（10年危险性<5%）TC>6.24LDL-C>4.16TC>7.02LDL-C>4.94TC<6.24LDL-C<4.16中危:（10年危险性5%-10%）TC>5.20LDL-C>3.40TC>6.24LDL-C>4.16TC<5.20LDL-C<3.40高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC>4.16LDL-C>2.60TC>4.16LDL-C>2.60TC<4.16LDL-C<2.60极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>4.16LDL-C>2.60TC>4.16LDL-C>2.60TC<3.12LDL-C<2.08《中国成人血脂异常防治指南》根据总体心血管风险和LDL-C水平

推荐干预策略

*在心梗患者中应考虑他汀治疗，不管LDL-C水平；a推荐等级；b证据级别糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损（IGT）（IFG）空腹≥7.0(126)<7.0(126)≥6.1(110)

～<7.0(126)或负荷≥11.1(200)≥7.8(140)<7.8(140)后2小时～<11.1(200)DMIFCIGTIFC+IGT6.17.07.811.1负荷后2小时血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)糖调节受损

超重和肥胖诊断分割点

BMI（kg/m2）体重过低<18.5

正常18.5～23.9

超重24.0～27.9

肥胖≥28.0中国肥胖问题工作组例：75kg/1.72=25.95中国BMI及腰围与肥胖相关疾病

相对危险度*的关系

腰围（cm）

BMI（kg/m2）男≤85＞85

女≤80＞80<18.518.5～23.9增加

24.0～27.9增加高≥28.0高极高*相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比，2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度代谢综合征的诊断标准

具备以下4项组成成分中的3项或全部者:1.超重和(或)肥胖

BMI≥25.02.高血糖

FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及(或)2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及(或)已确认糖尿病并治疗者

3.高血压

SBP/DBP≥140/90mmHg,及(或)已确认为高血压并治疗者

4.血脂紊乱空腹血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)中华医学会糖尿病学分会健康的生活方式合理膳食适量运动戒烟少量饮酒心理平衡健康的生活方式“维多利亚宣言”（1992）合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡健康四大基石1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干预女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险胆固醇来自何处？30%来自食物（外源）：饮食疗法70%身体合成（内源）：可被药物有效抑制

生活方式治疗的效果

单纯饮食和运动可降低血胆固醇

10-15%,

下降的幅度与原来的生活方式有关合理膳食油脂类50克奶类及奶制品100克豆类及豆制品50克畜禽肉类50-100克鱼虾类50克蛋类25-50克蔬菜类400-500克水果类100-200克谷类300-500克总热量摄入

人群2-6岁儿童妇女、老年人女青少年、体力活动女性、男性总热量摄入1600卡2200卡主食摄入量

约4两/天

约6两/天美国膳食指南2000年碳水化合物

总热量的50-60%

强调选择富含复合碳水化合物的食物如谷类，尤其是全谷，少吃精致碳水化合物和糖

碳水化合物是否有上限？

体重不变的情况下，膳食碳水化合物大于总热量的60%，可导致甘油三酯的升高和HDL-C的降低如果多摄取高纤维膳食（粗粮），少摄入单糖、双糖（如葡萄糖、果糖、蔗糖等），升高甘油三酯和HDL-C的作用会减小

碳水化合物的食物选择

健康选择的食物：

豆类、燕麦、机米、全麦面包、淀粉样的蔬菜如土豆、南瓜等

限制摄入的食物：

炸薯片、白面包、油条、蛋糕、点心等脂肪

总脂肪总热量的30%

饱和脂肪酸<总热量的7%

多价不饱和脂肪酸总热量的10%

单价不饱和脂肪酸总热量的20%各种脂肪酸与血脂的关系饱和脂肪酸

升高总胆固醇和LDL-C，长链饱和脂肪还减少前列腺素的生成，促进血小板聚集多不饱和脂肪酸

降低LDL-C单不饱和脂肪酸

降低LDL-C，升高HDL-C，可增加血脂质的抗氧化能力

希腊和南欧（如意大利）摄入橄榄油较多，冠心病发病率较其他西方人群低你应当吃多少脂肪?

热量(卡路里)脂肪(克/每天)140045

1600(女性，老年男性）

501800602000652200（男性，体力工作女性）

70240080每天脂肪摄入量占热量的30%每天烹调用油25克饱和脂肪酸目标人群目标：<10%LDL-C升高或心血管病人：<7%

饱和脂肪酸分为软脂酸和硬脂酸。硬脂酸（c18:0)在羊油中较多

多不饱和脂肪酸

多不饱和脂肪酸总热量的10%顺式结构的多不饱和脂肪酸在细胞膜上占有较大空间,加速脂肪分解,减少胆固醇的合成,促进胆固醇由胆汁、粪便排出体外存在植物油中，主要是亚油酸、亚麻酸等,人体内不能合成，必须从食物供给

反式脂肪酸

氢化植物油，可延长食品的销售期。升高血胆固醇的作用介于饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之间。酥饼，油炸食物，快餐（麦当劳等）、人造黄油，氢化植物油含的成分越高，人造黄油越硬

-3脂肪酸

多不饱和脂肪酸包含

-3和-6脂肪酸

-3脂肪酸系多聚不饱和脂肪酸，由寒冷地区的水生浮游植物合成以此为生的深海鱼内脏含量最高,主要成分以二十碳五烯酸(EPA)和二十碳六烯酸(DHA)为多。通常植物油中含的亚麻酸在体内可转变成EPA和DHA，有同样的生物效应

来源：青鱼、金枪鱼、大马哈鱼、沙丁鱼和一些海产鱼植物油的亚麻酸，以豆油含量较多（6.5%），核桃、胡桃等-3脂肪酸减少猝死和心律不齐减少血栓形成减少甘油三酯升高HDL-C降低血压单不饱和脂肪酸

总热量的20%

单不饱和脂肪酸主要是油酸(c18:1)。它既降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度，又不降低高密度脂蛋白胆固醇浓度，同时也不易产生过氧化反应

几种食用油脂肪酸组成（%）常见坚果脂肪酸组成(％脂肪总量)

坚果单不饱和多不饱和饱和脂肪酸脂肪酸脂肪酸

大杏仁

66.525.67.9

花生仁

39.639.421.0

南瓜籽

31.450.717.9

葵花籽

20.160.419.5

核桃仁

10.271.018.8胆固醇蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克胆固醇摄入<200毫克/天牛奶全脂40毫克脱脂4毫克动物食品的选择瘦肉、鱼、家禽

<2-3两/天（鱼每周2次）脱脂牛奶至少250克/天鸡蛋

<2个/周(去黄蛋不限)减少含脂肪高的肉类食物无脂或1%的低脂牛奶及其制品全奶制品全奶的奶酪含有的饱和脂肪酸是去皮鸡肉六倍,是瘦牛肉的两倍

2%的低脂奶含有一半的全脂奶的脂肪含量2两瘦猪肉3两鱼肉蔬菜与水果水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:400-500克水果的含糖量每100克含糖10克以下

青梅、西瓜、甜瓜、椰子、橙、柠檬、葡萄、桃、李、杏、枇杷、菠萝、草莓、甘蔗、樱桃、橄榄每100克含糖10—20克

香蕉、石榴、柚、橘、苹果、梨、荔枝、芒果等可作为水果食用的蔬菜，每100克含糖5克以下

西红柿、黄瓜、香瓜等纤维不溶性纤维:纤维素、半纤维素可溶性纤维：果胶、树胶和

-葡聚糖

可溶性纤维每增加一克，LDL胆固醇平均下降2.2毫克/分升摄入量：

20-30克/天食物选择：多吃蔬菜、水果柑橘、胡萝卜、豆富含果胶，高度甲基化的果胶如苹果、桃、李子降胆固醇的作用更大。热水会溶掉部分果胶。燕麦可溶性纤维是小麦的10-15倍，研究表明60-70克燕麦可降低5-6%的血胆固醇植物固醇

主要来源:

植物油、坚果类及蔬菜、水果。主要包括谷固醇、豆固醇、麦角固醇等。植物固醇以酯化形式存在可增加可溶性功能：构成细胞膜的重要成分

根据美国(FDA)的公告，“每天摄取2.6克的植物固醇能降低10%左右的血胆固醇和LDL-C”对血HDL-C和TG无作用每天摄取大于3克，没有进一步降胆固醇的作用

最近报道有减少血浆和胡萝卜素、维生素E和番茄红素水平的作用，需进一步观察一二三四五一袋牛奶、二百克主食、三份高蛋白(肉蛋鱼)、四句话、五百克蔬菜水果有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱红黄绿白黑红葡萄酒胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿绿茶、蔬菜燕麦片，降胆固醇、甘油三酯黑木耳，每日10—15克即有明显抗血小板、抗凝、降胆固醇作用适量运动中等程度有氧运动：快走、慢跑、骑车、太极拳等)每周3-4次，每次30-60分钟每周5-6小时可获得最大受益每周5天以上，最好天天运动采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监测中等度体力活动运动指导目标：每周3-5次，每次30分钟运动种类：有氧运动伸展运动增强肌肉的运动有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动强度：安全最高心率170-年龄运动原则三个原则有恒、有序、有度三个字三：一次步行3公里、30分钟以上五：一个礼拜运动5次七：使心跳＝170－年龄制定运动方案前全面检查、医生知道平板运动试验（心电图）如何坚持体育锻炼

开始锻炼并不难,而坚持下去则不是一件容易的事情。可以采取以下一些方法养成运动的好习惯制定每周、每月、甚至每年的锻炼计划,设定具体目标并努力完成宣布计划,取得同事和亲友的支持选择自己最喜爱的运动项目计划要有伸缩性,如下雨天可采取室内运动方式完成计划,自我奖励三个半分钟

夜里或早上醒来：先躺半分钟、坐起半分钟、两腿下垂半分钟三个半小时

早上活动半小时、中午休息半小时、晚上散步半小时希腊山崖石刻你想变得健康吗？你就跑步吧！你想变得聪明吗？你就跑步吧！你想变得美丽吗？你就跑步吧！控制体重目标:小于理想体重的120% (体重指数BMI<23～25)饮食控制及体育活动相配合特别在下列人群强调控制：

高血压

高甘油三脂

糖尿病起始目标：降低5%–10%现体重限制高热量食物(脂肪、甜食):每天每天少摄入100大卡,每年可减重约10斤增加体育锻炼:每天增加步行30min，每年可减重约20斤快步走、慢跑、体操、骑自行车每天30-45分钟,每周3-5次高TG患者还应适当控制主食(淀粉类):吃八分饱吃什么和吃多少一样重要。易于消化的碳水化合物会迅速增加血糖和胰岛素水平，而不易于消化的食物以及水果蔬菜等增加血糖和胰岛素水平的速度较慢

各种食物每100克的热量戒烟戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降至正常人水平目标:完全戒烟建议:努力劝说本人和家属戒烟提供咨询、尼古丁代用品和可行的

戒烟计划限酒世界卫生组织对饮酒的观点：“酒，越少越好”国际酒精政策中心(ICAP)的饮酒指南：每天饮酒不超过20克酒精，为各国饮酒指南中建议量的较低值世界卫生组织国际协作研究指出：男性安全饮酒的限度是每天不超过20克酒精，女性每天不超过10克酒精。此外不论什么性别，每周至少应有两天滴酒不沾美国国家酒精滥用与酒中毒研究所(NIAAA)忠告：男性不管是每天喝酒，或是每周喝一两次，或是偶尔喝一次酒，纯酒精的量不应超过30～40毫升，女性不要超过20～30毫升

酒精量(g)=饮酒量(ml)×酒精含量%(V/V)×0.8(g/ml)1克酒精约相当于25-40ml啤酒、8-10ml黄酒、5-12ml葡萄酒、3-7ml保健酒、2-3ml白酒葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于300ml白酒：少于25ml白藜芦醇(resveratrol)天然抗氧化物，减轻胰岛素抵抗、调节能量代谢，抗血小板聚集、抗凋亡、调节血管生成及功能红葡萄皮、汁和酒中含量很高,蓝莓、花生等食品中含量也较丰富1992年哈佛大学：适量饮用葡萄酒可减少心脏病1995年日本确认,白藜芦醇存在于葡萄皮上,通过浸渍与发酵进入酒中红葡萄酒中含量约为1mg/L,白葡萄酒中约为0.2mg/L地中海膳食脂肪含量很高,但人群心血管发病率却远低于其他西方国家,因其富含白藜芦醇心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己

心态决定健康！马寅初：宠辱不惊，闲看庭前花开花落；去留无意，漫观天外云转云舒养心八珍汤：慈爱心一片、好肚肠2寸、宽容3分、正气四钱、孝顺为本、老实适量、奉献不拘、回报不要药物治疗高血压血脂异常糖尿病中药高血压利尿剂：氢氯噻嗪寿比山β受体阻断剂：倍他洛克钙拮抗剂：“地平”类血管紧张素转换酶抑制剂：“普利”类血管紧张素受体拮抗剂：“沙坦”类复方制剂血脂异常贝特类他汀类烟酸制剂胆酸螯合剂（消胆胺）依折麦布糖尿病促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈（孚来迪）那格列奈双胍类药物:二甲双胍胰岛素增敏剂:罗格列酮（文迪雅）吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖（拜唐苹）选择性二肽-肽酶-4(DPP-4)抑制剂：维格列汀胰岛素治未病《素问·四气调神大论》：是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎包括未病先防、已病防变、已变防渐

一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生；二是既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；三是预后防止疾病的复发及治愈后遗症

中医对心脑血管病的认识生理气、血、阴、阳五脏：心主血脉，肺朝百脉，脾主运化，肝主藏血，肾为水脏病理虚瘀痰饮胸痹（心痛）：当胸闷痛，甚者胸痛彻背，短气，喘息不得卧（痹者，闭也）真心痛：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（《内经》）厥心痛：心痛剧烈，手足厥冷，汗出，面色青紫中风：中经络、中脏腑病名中医药治疗原则益气、养阴、温阳活血祛瘀化瘀通络燥湿化痰平肝潜阳利水消肿体质特点为形体消瘦，手足心热，心中时烦，少眠，便干，尿黄，不耐春夏，多喜冷饮养生方法：

1.精神调养：阴虚体质的人性情急躁，常常心烦易怒，这是阴虚火旺、火扰神明之故，应遵循“恬澹虚无、精神内守”的养生法。加强自我涵养，养成冷静、沉着的习惯。少参加争胜负的文娱活动，节制性生活

2.环境调摄：阴虚者，畏热喜寒，寒冬易过，热夏难当。所以有条件的人，每逢春夏季，可到