急危重症患者的病情评估与处理

急危重症患者的病情评估与处理第一章急危重症患者的定义与临床特点什么是急危重症患者?生命体征不稳定患者表现为两个以上器官系统功能障碍或衰竭,生命体征波动明显,随时可能进一步恶化。病情突发变化快疾病起病急骤,病情进展迅速,短时间内即可危及生命,需要医护人员保持高度警觉。需紧急识别抢救必须在最短时间内做出正确判断并实施有效干预,任何延误都可能导致不可逆的严重后果甚至死亡。急危重症的六大器官功能衰竭1脑功能衰竭表现为意识障碍、昏迷、脑疝形成等,常见于颅脑损伤、脑血管意外等疾病。2循环系统衰竭包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等多种类型,导致组织灌注不足。3呼吸功能衰竭分为I型(氧合障碍)和II型(通气障碍),严重影响氧气供应和二氧化碳排出。1心脏功能衰竭急性或慢性心力衰竭导致心输出量下降,无法满足机体代谢需求。2肝功能衰竭肝性脑病、凝血功能障碍、黄疸等表现,严重时危及生命。3肾功能衰竭急性或慢性肾衰竭造成代谢废物蓄积、水电解质紊乱、酸碱平衡失调。多器官功能衰竭的级联效应急危重症患者常常表现为多器官功能障碍综合征(MODS)。一个器官系统的衰竭往往会引发其他器官的连锁反应,形成恶性循环。例如,呼吸衰竭导致的低氧血症会加重心脏负担,进而影响肾脏灌注,最终可能演变为全身性器官衰竭。因此,在救治过程中必须采取整体性思维,不仅要针对主要受损器官进行治疗,还要预防和监测其他器官功能的变化,及时干预,阻断病理生理过程的恶化。第二章早期识别与生命体征监测早期识别是挽救生命的关键。通过系统的生命体征监测和评估,我们可以在病情恶化前及时发现异常,采取预防性措施。生命"八征"关键指标体温正常范围36-37℃,发热或低体温都可能提示严重感染或代谢异常。脉搏正常60-100次/分,心率异常反映循环系统状态,需结合节律和强度评估。呼吸正常12-20次/分,频率、深度、节律的改变是呼吸系统疾病的重要信号。血压正常收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,血压异常直接影响器官灌注。神志状态评估患者的意识清醒程度、定向力和反应能力,是脑功能的重要指标。瞳孔反应观察瞳孔大小、对称性和光反射,对判断颅内病变具有重要价值。尿量监测正常成人尿量>0.5ml/kg/h,尿量减少提示肾灌注不足或肾功能损害。皮肤黏膜观察颜色、温度、湿度和毛细血管再充盈时间,反映循环和氧合状态。"早期识别潜在危重病,防止'走着来,躺着走'的悲剧发生。"典型致命生命体征呼吸系统危象呼吸频率>30次/分或<8次/分明显紫绀,口唇及指端发绀血氧饱和度<90%呼吸节律异常(潮式呼吸、间停呼吸)使用辅助呼吸肌,出现三凹征循环系统危象收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg脉搏微弱或无法触及心率>120次/分或<50次/分四肢湿冷,毛细血管再充盈时间>3秒尿量<0.5ml/kg/h持续2小时以上神经系统危象意识障碍,Glasgow昏迷评分≤8分烦躁不安或嗜睡抽搐发作瞳孔不等大或光反射消失病理反射阳性当患者出现以上任何一项危象表现时,必须立即启动急救程序,每一秒的延误都可能造成不可挽回的后果。呼吸困难的识别要点呼吸困难是急危重症患者最常见的表现之一。端坐呼吸是心力衰竭患者的典型体位,患者被迫采取坐位,双手撑在床边或膝盖上,以便辅助呼吸肌参与呼吸运动。紫绀是组织缺氧的外在表现,当血液中还原血红蛋白超过5g/dl时,皮肤黏膜呈现青紫色。中心性紫绀见于口唇、舌部,提示心肺疾病;周围性紫绀见于四肢末端,提示循环障碍。30呼吸频率临界值次/分钟90%血氧饱和度警戒线低于此值需立即干预第三章急危重症患者的快速评估流程标准化的评估流程能够确保在紧急情况下不遗漏关键信息,为后续治疗决策提供可靠依据。系统化评估步骤01现场快速分级根据生命体征和意识状态,迅速判断患者属于轻症、中症还是危重症,决定处理优先级和转运方式。02气道通畅保障检查并清除气道异物,采用抬颌、托颌等手法开放气道,必要时放置口咽或鼻咽通气道,为呼吸支持创造条件。03呼吸功能支持评估呼吸频率、深度和血氧饱和度,根据需要给予吸氧治疗,严重呼吸衰竭时准备气管插管和机械通气。04循环状态评估监测血压、心率和末梢循环,建立至少一条静脉通路,危重患者建立双路或中心静脉通路,准备液体复苏。05神经功能检查评估意识水平(GCS评分)、瞳孔大小及光反射、肢体活动能力,识别颅内高压或脑疝早期征象。评估过程中要边评估边处理,不要等待所有检查完成才开始治疗。生命支持措施应与评估同步进行。"气道-呼吸-循环"黄金顺序A-气道开放优先确保气道通畅,清除分泌物和异物,防止窒息。颈椎损伤患者需在保护颈椎的前提下开放气道。对于舌后坠、喉头水肿等情况,及时建立人工气道。B-呼吸支持提供有效氧疗,根据病情选择鼻导管(1-5L/min)、简易面罩(5-10L/min)或储氧面罩(10-15L/min)。监测血氧饱和度,维持SpO2≥94%。呼吸窘迫或呼吸停止时立即实施人工通气。C-循环维持纠正休克状态,维持有效循环血量和组织灌注。快速建立静脉通路,根据休克类型选择晶体液或胶体液复苏。使用血管活性药物维持血压,确保重要器官血供。这个顺序反映了威胁生命的紧急程度排序。气道阻塞可在数分钟内致死,呼吸停止在4-6分钟造成脑损伤,而循环骤停的黄金抢救时间是4分钟。第四章急救措施与现场处理掌握规范的急救技术是每位医护人员的必备技能。本章将详细讲解各项生命支持措施的实施要点。关键急救措施详解体位调整仰卧位:用于心肺复苏、休克患者。侧卧位:防止误吸,适用于昏迷呕吐患者。端坐位:缓解呼吸困难,用于心衰、哮喘患者。头低足高位用于低血压休克。氧疗方式选择鼻导管:流量1-5L/min,氧浓度24-40%。普通面罩:流量5-10L/min,氧浓度40-60%。储氧面罩:流量10-15L/min,氧浓度60-90%。高流量氧疗:温化湿化,流量可达60L/min。静脉通路建立首选前臂浅静脉,危重患者建立双路通路,选择18G或以上粗针头。必要时建立中心静脉通路或骨内输液通道。确保通路通畅,妥善固定,备好急救药物。心肺复苏启动判断心跳呼吸停止后立即开始。按压位置胸骨下半部,深度5-6cm,频率100-120次/分。按压与通气比例30:2。尽早使用AED除颤,持续高质量CPR直至恢复自主循环。限制性复苏理念创伤性失血性休克的新策略传统的积极液体复苏理念在未控制出血前可能加重失血。限制性复苏提倡在止血前维持较低的血压目标,避免过度复苏。血压目标收缩压维持在80-90mmHg,平均动脉压65mmHg以上即可,确保重要器官基本灌注。止血优先首要任务是控制活动性出血,包括直接压迫、止血带应用或外科手术止血。适度输液止血后再进行积极容量复苏,避免稀释凝血因子和升高血压导致出血加重。这种理念在战伤救治和严重创伤中显著降低了死亡率,但需注意不适用于所有类型休克。高质量心肺复苏的核心要素按压质量位置准确:胸骨下半部正中深度充分:成人5-6cm频率恰当:100-120次/分充分回弹:每次按压后胸廓完全复位减少中断:按压中断时间<10秒通气管理开放气道:仰头抬颌或托颌法有效通气:胸廓明显起伏时间控制:每次吹气1秒避免过度:防止胃胀气早期插管:建立高级气道团队协作明确分工:按压、通气、除颤定期轮换:每2分钟更换按压者药物准备:肾上腺素、胺碘酮监测评估:持续评估复苏效果记录完整:记录时间和措施记住:"先开枪再瞄准"——在紧急情况下,立即开始高质量CPR比等待完美条件更重要。第五章院内转运的风险评估与安全护理院内转运看似简单,实则暗藏风险。缺乏准备的转运可能导致患者病情恶化甚至死亡。系统的风险评估和周密的准备是安全转运的保障。转运前风险评估重点1循环系统稳定性评估血压是否稳定在安全范围,脉搏是否规律有力,末梢循环是否良好(皮肤温暖,毛细血管再充盈时间<2秒)。休克未纠正或血压波动大的患者需延迟转运。2呼吸功能状态监测血氧饱和度能否维持在94%以上,呼吸频率是否稳定,是否需要呼吸机支持。确认呼吸机参数设置合理,备用氧气瓶充足,至少能维持转运时间的1.5倍。3神经系统评估记录Glasgow昏迷评分,观察瞳孔大小、对称性及光反射,评估肢体活动能力。颅内高压或病情进展的患者转运风险极高,需权衡利弊。4管道固定检查检查气管插管、胃管、尿管、各种引流管及静脉通路的固定是否牢固,标记深度,确保转运过程中不会脱落或移位。带有胸腔引流的患者需特别注意引流瓶位置。延迟转运指征:活动性大出血未控制、严重低血压、持续室颤、气道梗阻未解除。这些情况下应先稳定病情再转运。转运准备与团队协作物品与设备准备监护设备便携式监护仪(心电、血压、血氧)、呼吸机、氧气瓶(备用量充足)、吸引器。急救药品肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、呋塞米等常用急救药物。气道管理简易呼吸器、喉镜、气管插管、吸痰管等气道管理用具。其他物品除颤仪、输液泵、保温毯、急救箱、病历资料。团队与沟通协调人员配置至少2名医护人员陪同,危重患者需医生护士各1名以上。确保团队成员熟悉患者病情和急救技能。路线规划提前了解转运路线和目的地,选择最短最安全路径。电梯、通道是否畅通,目的地科室是否准备就绪。知情同意向家属说明转运目的、必要性、可能风险和应对措施,取得知情同意签字,做好法律防护。应急预案制定转运途中可能发生的意外情况应急预案,如呼吸心跳骤停、管道脱落等的处理流程。转运中护理要点1出发前核查再次确认生命体征、设备功能、药品物资、氧气余量,确保一切就绪后方可出发。2途中严密监测每10分钟记录一次生命体征,持续观察意识、瞳孔、皮肤颜色,监测心电图和血氧饱和度变化。3管道安全管理固定好所有管道,防止牵拉、扭曲、脱落。特别注意气管插管深度标记,避免移位导致意外拔管或选择性插管。4预防意外损伤转运床要加护栏,固定好患者,轻稳搬运,避免颠簸。进出电梯和转弯时尤其注意,防止坠床和二次损伤。5应急处理准备随时准备应对突发状况。出现异常立即停车处理,必要时就地抢救,不要盲目继续转运。转运过程中要保持与目的地的沟通,及时报告患者状态,确保接收方做好准备。如遇紧急情况无法继续转运,应立即就近寻求支援。转运后交接规范标准交接流程患者基本信息:姓名、年龄、诊断、过敏史病情演变:起病时间、病情变化、已实施的治疗措施及效果生命体征:转运前、途中、到达时的生命体征对比管道情况:各种管道的类型、位置、固定情况、引流量用药信息:正在使用的药物名称、剂量、输注速度特殊注意事项:需要重点观察的指标、可能出现的并发症家属沟通:家属知情同意情况、联系方式100%交接确认率双方必须完整确认0信息遗漏数确保零遗漏使用标准化交接单和核查表,避免口头交接遗漏重要信息。交接双方共同签字确认,承担连续护理责任。第六章重型与危重型患者的诊疗规范重型和危重型患者的救治需要多学科协作和精细化管理。本章将详细阐述这两类患者的识别标准和系统化治疗方案。重型患者诊疗要点动态监测持续心电监护,每小时记录生命体征。监测尿量、中心静脉压等血流动力学指标。定期复查血气分析、电解质、肝肾功能等。实验室检查血常规关注白细胞和血小板变化。生化全套评估肝肾功能。炎症指标如PCT、CRP、IL-6监测感染状态。凝血功能防范DIC风险。影像学评估胸部X线或CT评估肺部病变。腹部超声或CT检查脏器损伤。头颅CT/MRI排查颅内病变。根据病情选择合适的影像学检查。氧疗与呼吸支持根据血氧饱和度调整氧流量,维持SpO2≥94%。鼻导管、面罩或高流量氧疗。呼吸困难加重时及时升级为无创或有创机械通气。内环境稳定维持水电解质平衡,纠正低钠、低钾、低钙等。调整酸碱平衡,必要时使用碳酸氢钠。控制血糖在合理范围,防止高血糖加重感染。并发症预防预防深静脉血栓,使用低分子肝素。预防应激性溃疡,使用质子泵抑制剂。预防压疮,定时翻身。预防感染,无菌操作。危重型患者救治重点呼吸支持机械通气与无创通气策略循环支持液体管理与血管活性药物营养支持肠内与肠外营养维持代谢器官保护多器官功能监测与防护呼吸支持策略无创通气(NIV):适用于轻中度呼吸衰竭,保留自主呼吸。BiPAP模式常用,IPAP12-20cmH2O,EPAP4-8cmH2O。注意观察患者耐受性和效果。有创通气:严重呼吸衰竭、意识障碍或NIV失败时实施气管插管。采用肺保护性通气策略,潮气量6-8ml/kg理想体重,平台压<30cmH2O,适当PEEP改善氧合。循环支持措施容量管理:根据CVP、PICCO等指标指导液体复苏。避免容量过负荷加重肺水肿,也要防止容量不足影响器官灌注。血管活性药物:去甲肾上腺素为首选升压药,多巴胺用于心输出量低的患者,多巴酚丁胺改善心肌收缩力。根据血压和组织灌注情况调整剂量。营养支持与器官保护危重患者处于高代谢状态,早期肠内营养(24-48小时内)优于肠外营养。从少量开始,逐渐增加至目标量,监测喂养耐受性。对于多器官功能障碍,需要肾脏替代治疗、肝功能支持等针对性措施。脓毒症与脓毒性休克诊断标准感染证据明确的感染灶或高度怀疑感染。可通过病原学检查(血培养、痰培养等)、影像学检查(肺部感染、腹腔感染等)或临床表现综合判断。器官功能障碍SOFA评分(SequentialOrganFailureAssessment)≥2分。评估呼吸、凝血、肝功能、循环、神经和肾功能六个系统,每个系统0-4分。基线SOFA评分为0时,评分≥2即诊断脓毒症。脓毒性休克在充分液体复苏后,仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg,且血乳酸>2mmol/L。这标志着组织灌注严重不足和细胞代谢异常,死亡率显著升高。40%脓毒性休克死亡率早期识别和治疗可降低死亡率1小时抗生素时间窗从识别到用药的黄金时间30ml/kg初始液体复苏量3小时内完成晶体液复苏脓毒症诊疗的集束化策略脓毒症和脓毒性休克需要快速识别和积极治疗。"拯救脓毒症运动"提出的集束化治疗方案显著降低了死亡率。1即刻行动(0小时)测量血乳酸水平。识别前采集血培养。给予广谱抗生素,1小时内完成首剂。23小时集束化低血压或乳酸≥4mmol/L时,给予30ml/kg晶体液快速输注。必要时使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg。36小时目标持续低血压或乳酸≥4mmol/L,评估容量状态和组织灌注。再次测量乳酸,评估复苏效果。4持续管理根据药敏结果调整抗生素。控制血糖、保护器官功能。寻找并控制感染源,必要时外科干预。第七章典型案例分享与经验总结通过真实案例的分析,我们可以更深刻地理解理论知识在实践中的应用,总结成功经验,吸取教训。案例一:呼吸衰竭患者的快速抢救与转运患者情况基本信息:男性,68岁,COPD病史15年主诉:气促加重3天,意识模糊1小时体格检查:端坐呼吸,发绀,RR35次/分,SpO275%(未吸氧),BP160/95mmHg,HR128次/分,烦躁不安处理流程01现场快速识别识别为严重呼吸窘迫伴II型呼吸衰竭,立即启动急救程序。02气道管理保持半卧位,清除口鼻分泌物,高流量氧疗5L/min,SpO2升至88%。03药物治疗雾化支气管扩张剂,静脉糖皮质激素,建立双路静脉通路。04升级呼吸支持10分钟后呼吸困难未缓解,立即应用BiPAP无创通气,IPAP15EPAP5。05准备转运ICU患者意识逐渐清楚,SpO2升至92%,RR降至26次/分,准备转运至ICU。06安全转运医生护士各1名陪同,携带便携呼吸机、监护仪、急救药品。转运途中持续监护,顺利抵达ICU。经验总结:快速识别呼吸衰竭,及时气道管理和呼吸支持是救治成功的关键。转运前必须稳定病情,转运中严密监护。高流量氧疗失效时不要犹豫,果断升级为机械通气。案例二:感染性休克患者的液体复苏与抗感染治疗患者病史与临床表现患者:女性,55岁,糖尿病史10年,血糖控制不佳。主诉:发热畏寒2天,腹痛腹胀1天,意识模糊4小时。查体:T39.2℃,BP78/45mmHg,HR135次/分,RR28次/分,皮肤湿冷,四肢厥冷,尿量减少。初步诊断:急性胆囊炎、胆源性脓毒性休克。立即完善检查采集血培养(2套),血常规WBC18×10⁹/L,PCT15ng/ml,乳酸5.2mmol/L。腹部超声示胆