2025CAR指南：癌症诊断影像学转诊课件

2025CAR指南：癌症诊断影像学转诊精准诊断指引临床实践目录第一章第二章第三章疑似胰腺癌诊断转诊疑似肝癌诊断转诊肝偶发肿块诊断转诊目录第四章第五章第六章结肠相关癌症诊断转诊肛门癌诊断转诊生殖系统癌症诊断转诊疑似胰腺癌诊断转诊1.高分辨率成像优势多期增强CT通过动脉期、门静脉期和延迟期扫描，可清晰显示胰腺肿瘤的强化特征（典型表现为动脉期低强化），准确评估肿瘤大小、位置及与周围血管（如肠系膜上动静脉、门静脉）的解剖关系，对1-2厘米病灶的检出率可达90%以上。要点一要点二术前可切除性评估核心薄层CT（≤1mm层厚）结合三维重建技术，能精确判断血管侵犯程度（如包裹角度>180°视为不可切除），同时检出肝脏转移、腹膜种植等远处转移灶，为手术决策提供关键依据。多期增强CT作为首选检查MRI或MRCP用于不明确或切除性评估MRCP无创显示主胰管中断、胆总管"双管征"等特征性表现，对胰头癌导致的梗阻性黄疸诊断价值显著。胰胆管系统显影优势扩散加权成像（DWI）通过表观扩散系数（ADC值）帮助鉴别胰腺癌（低ADC）与局灶性胰腺炎（较高ADC），动态增强扫描可观察肿瘤延迟强化模式。功能成像辅助鉴别精准局部分期超声内镜（EUS）可近距离观察肿瘤浸润深度（T分期），对胰周淋巴结（N分期）的检出灵敏度达85%，尤其适用于评估门静脉/肠系膜上静脉微小侵犯（CT易漏诊）。高频探头（7.5-20MHz）可检出<5mm的微小病灶，对早期胰腺癌（如T1期）的诊断价值优于CT/MRI。病理确诊金标准EUS引导下细针穿刺（FNA）或细针活检（FNB）的组织获取率>90%，免疫组化检测（如CK7、CK19、MUC1）可明确腺癌亚型，并为分子检测（如BRCA突变）提供样本。实时多普勒功能可避开血管穿刺，降低出血风险，尤其适用于胰头/钩突部肿瘤的精准取材。EUS用于局部侵犯评估和活检获取疑似肝癌诊断转诊2.多期增强CT或MRI用于初步评估多期增强CT在动脉期可清晰显示肝癌结节的高密度强化，这种特征性表现有助于与肝血管瘤等良性病变区分，动脉期扫描时间通常设定在造影剂注射后25-30秒。动脉期强化特征门静脉期（造影剂注射后60-70秒）肝癌结节常呈现造影剂快速洗脱现象，形成与周围肝实质的密度差异，此特征对诊断具有高度特异性。门静脉期洗脱表现延迟期（3-5分钟）可进一步观察病灶的造影剂滞留情况，典型肝癌多表现为完全洗脱，而胆管细胞癌等则可能出现延迟强化，这对鉴别诊断具有重要价值。延迟期扫描价值动态增强扫描中肝癌典型表现为动脉期明显强化、门静脉期快速洗脱，这种特征性血流动力学改变对恶性肿瘤的诊断准确率可达85%以上。快进快出强化模式MRI在延迟期能更好显示肝癌的假包膜结构，T2加权像上表现为病灶周围低信号环，这是鉴别高分化肝癌与再生结节的重要依据。假包膜显示能力DWI序列通过检测水分子扩散受限程度，恶性肿瘤通常表现为高信号且ADC值降低，该技术对小于1cm病灶的检出敏感性显著提高。弥散加权成像应用同反相位成像能检测病灶内微量脂肪，有助于鉴别含脂肪的肝细胞癌与血管平滑肌脂肪瘤等少见肿瘤。脂肪抑制技术优势动态对比增强CT/MRI鉴别结节性质肝脏特异性对比剂MRI或PET-CT用于不典型结节钆塞酸二钠增强特性：肝胆期（注射后20分钟）肝癌结节表现为低信号，而肝腺瘤等良性病变可呈现等或高信号，这种特异性对比剂可提高诊断准确性达90%以上。双示踪剂PET-CT价值：联合18F-FDG和11C-胆碱双示踪剂显像，能鉴别高分化肝癌（FDG低摄取）与转移瘤（FDG高摄取），对指导治疗方案选择具有关键作用。代谢活性评估优势：PET-CT通过标准化摄取值（SUV）定量分析，可同时评估原发灶与转移灶的代谢活性，对肝癌分期和疗效监测提供功能学依据。肝偶发肿块诊断转诊3.囊性病变鉴别超声可清晰显示肝囊肿的典型特征，如圆形无回声区、薄壁光滑及后方回声增强，需与肝脓肿的厚壁混合回声病灶区分。对于单纯性囊肿，若直径小于5厘米且无症状可暂不处理。实性占位分析血管瘤多表现为边界清晰的强回声团块，内部呈网状结构；肝癌则常见低回声伴"晕环征"。超声能初步判断肿块血供情况，为后续检查方案提供依据。弥漫性改变识别肝硬化在超声下显示肝表面结节状不平、实质回声增粗，需结合门静脉宽度及脾脏大小综合评估。脂肪肝则表现为肝区回声弥漫性增强伴远场衰减。超声初步评估病变性质肝囊肿随访策略无症状且直径小于5厘米的单纯性囊肿建议每12-24个月复查超声，观察大小变化。若囊肿增长过快或出现压迫症状（如黄疸、腹胀），需考虑穿刺硬化治疗。血管瘤监测方案典型血管瘤（＜5厘米）可每6-12个月行超声检查，重点关注瘤体血流信号变化。对于育龄期女性或计划妊娠者，需评估激素对瘤体的潜在影响。局灶性结节增生处理确诊的良性结节如局灶性结节性增生，若无出血风险可延长随访间隔至2-3年，但需与肝腺瘤严格鉴别，后者存在恶变倾向需更密切监测。钙化灶管理肝内钙化灶多为陈旧性病变，超声显示强回声伴声影，通常无须特殊处理，但需与转移瘤钙化相鉴别，尤其对有恶性肿瘤病史的患者。01020304良性无症状病变定期随访观察不确定肿块行增强CT或MRI进一步检查对于超声无法定性的实性肿块，增强CT可显示血管瘤的"早出晚归"强化特征，或肝癌的"快进快出"表现。动脉期、门脉期及延迟期的动态观察对鉴别诊断至关重要。多期增强CT应用MRI凭借更高的软组织分辨率，能清晰显示肝腺瘤的包膜结构或局灶性结节增生的中央瘢痕。肝胆特异性对比剂（如钆塞酸二钠）可提高小肝癌的检出率。MRI特异性优势当影像学检查仍无法明确性质（如不典型增生结节），或怀疑恶性肿瘤需病理确诊时，应在超声或CT引导下行穿刺活检，但需排除血管性病变以避免出血风险。穿刺活检指征结肠相关癌症诊断转诊4.原发灶特征评估增强CT可清晰显示结肠癌原发灶的位置、大小、形态及肠壁增厚程度，若肿瘤与周围组织分界不清或脂肪间隙模糊，提示局部侵犯可能。淋巴结转移检测通过增强扫描可识别直径大于10mm的肿大淋巴结，若淋巴结形态不规则且强化明显，需高度怀疑转移，建议结合病理确认。远处器官转移筛查增强CT对肝脏、肺部等血行转移灶敏感，典型表现为多发性结节或肿块样强化影，需注意与良性病变鉴别。术后监测价值定期增强CT检查能早期发现吻合口复发或新发转移灶，尤其对原手术区域异常软组织影需警惕。增强CT评估局部侵犯和转移情况肿瘤分层精准判定高分辨率T2加权序列可区分T1（黏膜下层）、T2（固有肌层）及T3（突破肌层）病变，T3期进一步细分突破深度（a-d亚型）。MRI精确量化肿瘤与系膜筋膜距离，<1mm定义为CRM阳性，提示需术前放化疗以降低切缘阳性风险。通过矢状位及冠状位成像判断肛提肌、内外括约肌受侵程度（Stage1-4分级），直接影响保肛手术决策。MRI显示血管走行僵硬或肿瘤充填征象时，提示EMVI阳性，与肝转移高风险显著相关。环周切缘(CRM)测量括约肌复合体评估壁外血管侵犯(EMVI)识别MRI用于直肠癌局部侵犯深度评估多层螺旋CT通过多平面重组技术明确肠腔狭窄部位及近端肠管扩张程度，辅助制定急诊手术方案。梗阻部位三维重建游离气体征（膈下新月形透亮影）、肠壁连续性中断及局部脓肿形成均为CT诊断穿孔的直接证据。穿孔征象捕捉CT可同步检出梗阻继发的肠缺血（肠壁强化减弱）、穿孔导致的弥漫性腹膜炎（腹膜增厚、脂肪密度增高）。并发症评估对于无法立即手术者，CT可定位梗阻部位并引导支架置入，或穿刺引流穿孔形成的局限性脓肿。引导介入治疗CT辅助梗阻或穿孔病变定位肛门癌诊断转诊5.肛门指诊和镜检作为初步检查作为肛门癌筛查的首选方法，可直接触诊肛门及直肠下端，发现异常肿块、溃疡或硬结，评估病灶质地、范围及活动度，对低位肿瘤的敏感性较高。肛门指诊的重要性通过硬质或软质内窥镜直观观察肛门及直肠末端黏膜，清晰显示病灶形态、颜色及范围，结合醋酸染色或卢戈氏碘液染色可提高早期微小病变的检出率，并为活检提供精准定位。肛门镜检的优势软组织分辨率高MRI能清晰区分肿瘤与正常组织，准确评估T分期（如T1-T4），尤其对判断括约肌是否受累具有不可替代的价值。多平面成像能力通过矢状位、冠状位及横断位成像，全面展示肿瘤三维结构，辅助手术规划或放疗靶区勾画。淋巴结转移评估结合DWI序列可提高淋巴结转移检出率，区分反应性增生与转移性淋巴结。盆腔MRI评估肿瘤大小和范围淋巴结转移评估盆腔CT可检测直径≥1cm的肿大淋巴结，通过形态学特征（如圆形、边缘不规则）及增强特点判断转移可能性，但对微小转移灶敏感性有限。结合PET-CT可显著提高检出率，通过FDG代谢活性区分良恶性淋巴结，尤其适用于常规影像学难以确定的病例。远处转移筛查胸部/腹部CT是排查肺、肝等常见转移部位的标准方法，可快速完成全身评估，指导分期调整。对于疑似骨转移患者，可补充骨扫描或局部MRI以明确病变范围。CT用于淋巴结转移和远处转移评估生殖系统癌症诊断转诊6.原发灶评估MRI通过高软组织分辨率准确测量肿瘤大小、位置及宫颈间质浸润深度，T2加权像可区分肿瘤与正常组织界限，动态增强扫描辅助判断血供特点。MRI多平面成像清晰显示肿瘤是否累及宫旁组织、阴道上段或盆壁，矢状位和冠状位重建有助于评估与膀胱、直肠的解剖关系。PET-CT通过FDG代谢活性识别盆腔及腹主动脉旁转移淋巴结，敏感性优于CT单纯形态学评估，尤其对微小转移灶更具优势。PET-CT全身扫描可发现肺、骨、肝等隐匿转移灶，CT增强用于评估肺部结节性质，MRI则对脑转移和骨转移显示更佳。MRI确定肿瘤侵犯范围后，结合PET-CT的代谢信息制定精准靶区，避免遗漏病灶或过度治疗，术后复查可监测复发。宫旁侵犯判断远处转移筛查放疗/手术规划淋巴结转移检测宫颈癌：MRI评估肿瘤范围，CT/PET-CT用于转移初筛手段经阴道超声测量子宫内膜厚度（绝经后＞4mm为异常），观察血流信号及肌层交界是否完整，初步判断病变性质。肌层浸润评估MRI动态增强序列准确区分肿瘤局限于内膜（ⅠA期）或侵犯深肌层（ⅠB期），T2加权像显示低信号联合带中断提示浸润。宫颈侵犯鉴别MRI矢状位清晰显示肿瘤是否向下累及宫颈间质（Ⅱ期），需与宫颈原发癌鉴别，避免误判分期。淋巴结及远处转移MRI联合弥散加权成像（DWI）检测盆腔淋巴结转移，PET-CT用于评估腹主动脉旁淋巴结及远处器官转移（Ⅳ期）。子宫内膜癌：超声后MRI评估浸润深