外科基本技能图谱：血管外科活检课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科活检课件01前言前言作为从业十余年的血管外科护士，我常想起第一次参与血管活检时的场景：患者攥着我的手问“大夫，这针下去会不会把血管扎破？”，眼神里的紧张让我意识到，这项看似“常规”的操作，在患者眼中可能是道“生死关”。血管外科活检是明确血管病变性质的“金标准”——无论是动脉粥样硬化斑块、血管炎，还是肿瘤浸润性病变，病理结果往往决定着后续治疗方案的选择。但不同于体表组织活检，血管壁薄、血运丰富，操作风险高；患者多合并高血压、糖尿病等基础病，术后并发症隐匿性强。这就要求我们护理团队不仅要掌握穿刺定位、止血包扎等“硬技能”，更要读懂患者的焦虑，用细致评估和全程照护为活检安全“兜底”。前言这些年，我参与过百余例血管活检护理，从股动脉到锁骨下动脉，从体表可触及的腘动脉到需超声引导的胫后动脉，每一例都像一本“活教材”。今天，我想以最近跟进的一例下肢动脉活检患者为例，结合临床实践，和大家聊聊血管外科活检的全流程护理——这不仅是技能的传递，更是对“以患者为中心”理念的践行。02病例介绍病例介绍2023年9月，我们科收治了67岁的张叔。他主诉“右下肢间断性疼痛3个月，静息痛1周”，门诊超声提示“右股浅动脉中段管壁增厚伴管腔狭窄（狭窄率约70%）”，CTA（CT血管造影）进一步显示“管壁不规则强化，不除外血管炎或肿瘤浸润”。为明确病变性质，主管医生决定行“右股浅动脉超声引导下活检术”。张叔有20年高血压病史，规律服用氨氯地平；5年前诊断2型糖尿病，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，已戒3年。入院时查体：右下肢皮温较左侧低2℃，足背动脉搏动减弱（左侧++，右侧+），小腿前侧可见2cm×1cm色素沉着区，无破溃；患者自述夜间疼痛评分（NRS）5分，需口服布洛芬缓解。术前实验室检查：D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4），提示高凝状态；糖化血红蛋白7.2%，提示近期血糖控制不佳。这些指标为后续护理评估和并发症预防提供了重要线索。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我习惯用“三问、三查、三观察”法：健康史追问——找风险源“张叔，您平时血压最高到过多少？最近有没有鼻出血、牙龈出血？”通过追问，我们发现他1个月前曾因“上呼吸道感染”自行服用阿司匹林（每日100mg），虽已停药2周，但结合D-二聚体升高，仍需警惕出血倾向；糖尿病病史提示血管脆性增加，术后穿刺点愈合可能延迟；吸烟史虽已戒，但内皮损伤是长期累积的，术后血栓风险不可忽视。身体状况细查——定护理重点触诊：右下肢从大腿中下段至足背皮温递减，股浅动脉体表投影区（腹股沟韧带下10cm）可触及条索状硬结，压痛（+）；01视诊：皮肤菲薄、干燥，汗毛稀疏，符合慢性缺血表现；02功能评估：让张叔平卧位做“直腿抬高试验”，抬高30即感疼痛加重，提示静息痛已影响下肢功能。03心理社会观察——解焦虑根源第一次查房时，张叔反复问：“活检是不是要开刀？会不会瘸？”他老伴在一旁抹泪：“他最怕疼，当年拔个牙都紧张得血压飙升。”我们分析，他的焦虑主要来自三方面：对“血管穿刺”的未知恐惧（担心损伤血管）、对疼痛的敏感（既往不良体验强化）、对病理结果的担忧（怕“恶性”诊断）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了4项主要护理诊断：急性疼痛（右下肢）——与血管缺血、活检操作刺激有关（依据：NRS评分5分，静息痛影响睡眠）；焦虑——与活检风险、疾病预后不确定有关（依据：反复询问操作细节，睡眠质量差，心率波动在90-110次/分）；知识缺乏（特定的）——缺乏血管活检围术期配合知识（依据：对“超声引导”“术后制动”等术语不理解）；潜在并发症：出血/血肿、血栓形成、感染——与血管壁薄、高凝状态、糖尿病有关（依据：D-二聚体升高、糖化血红蛋白异常、穿刺部位血运丰富）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、有期限”。针对张叔，我们制定了“术前24小时焦虑缓解（SAS评分下降20%）、术中生命体征平稳（血压波动＜基础值±20%）、术后24小时无出血/血栓迹象、出院前掌握自我监测要点”的分层目标，并围绕“术前-术中-术后”三阶段展开措施。术前：从“怕”到“信”的心理建设张叔最抗拒的是“穿刺针进血管”，我们用“可视化沟通”化解：拿超声探头在他腿上模拟定位（不涂耦合剂），指着屏幕说：“您看，这根亮线是血管壁，我们的针会像‘穿缝衣针过布’一样，轻轻扎进这个增厚的地方，超声会全程盯着，比您当年打点滴还准。”同时，给他看本科室既往类似病例的术后照片——穿刺点仅0.3cm，3天就结痂了。疼痛管理方面，除了提前30分钟予口服塞来昔布（200mg），还教他“呼吸放松法”：用鼻子深吸4秒，屏住2秒，嘴呼6秒，配合冥想“想象温水从大腿流到脚尖”。术前晚查房，他笑着说：“我老伴说我昨晚没翻来覆去，睡得踏实了。”术中：“眼-手-脑”的精准配合进介入室前，我握着张叔的手测了次血压：145/88mmHg（基础值130/80），比平时高，但在可接受范围。术中，我站在他头侧，做三件事：“眼睛”紧盯监护仪：当穿刺针接触血管壁时，他的心率从78跳到92，我轻声说：“张叔，跟着我呼吸，现在针已经进去了，就像被蚊子咬了一下。”30秒后，心率回落至85；“手”稳控体位：超声探头需要他保持右下肢外展15，我用软枕垫在他腘窝下，左手轻扶脚踝，防止他因紧张不自觉内收；“脑”预判风险：操作耗时12分钟（比常规多3分钟），考虑到他高凝状态，提前准备了肝素盐水（100U/mL）冲管，避免针道内血栓形成。术后：“动态观察”代替“机械执行”术后返回病房，常规要求是“穿刺侧下肢制动6小时，卧床24小时”，但张叔糖尿病史让我多了份警惕：前2小时：“分钟级”观察：每15分钟触诊穿刺点周围（用食指指腹轻压），观察是否有“面团感”（提示血肿）；同时对比双下肢周径（大腿中下1/3处），右下肢较左侧粗0.5cm（术前0.3cm），属正常反应；2-6小时：“症状关联”分析：他主诉“穿刺点酸胀”，但无放射痛、无足背动脉减弱（右侧+，同术前），排除血栓；测踝肱指数（ABI）0.6（术前0.58），提示血运未恶化；6小时后：“渐进式”活动：先摇高床头30，观察10分钟无头晕（防体位性低血压）；再协助他床上屈膝（角度＜30），促进静脉回流，避免长时间制动导致深静脉血栓。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管活检最常见的3类并发症，我们总结了“三看三早”原则：1.出血/血肿——看“色、量、速”，早压迫表现：穿刺点渗血（红色）、周围皮肤瘀斑（青紫色）、局部肿胀（进行性增大）。张叔术后1小时，穿刺点敷料可见2cm×2cm渗血，触诊周围稍硬。我们立即用无菌纱布“十字加压”（压力以能触及足背动脉搏动为准），30分钟后渗血停止，24小时后拆除敷料，仅见0.5cm×0.5cm瘀点。2.血栓形成——看“温、痛、搏”，早干预表现：下肢皮温骤降（较对侧低＞2℃）、突发剧烈疼痛（NRS＞7分）、足背动脉搏动消失。术后4小时，我们发现张叔右足大拇趾皮温较术前低1℃（从28℃降至27℃），立即报告医生，急查超声提示“穿刺点远端血流速度减慢（从35cm/s降至25cm/s）”。予低分子肝素（4000U皮下注射），2小时后复查，血流速度回升至32cm/s，皮温恢复。并发症的观察及护理3.感染——看“红、肿、热、痛”，早处理糖尿病患者是高危人群。我们每日用安尔碘消毒穿刺点（由内向外画圈，直径＞5cm），保持敷料干燥。张叔术后第3天，穿刺点周围稍红（直径1cm），无渗液、无触痛，考虑“轻度炎性反应”，予莫匹罗星软膏涂抹，2天后消退。07健康教育健康教育出院前一天，我坐在张叔床边，把教育内容编成“三字诀”，方便他记忆：术前记“三不”：不紧张（深呼吸）、不空腹（术前2小时可进流食）、不隐瞒（出血史/药物史必说）；术后记“三动”：动脚趾（每小时5次，防血栓）、动脚踝（勾脚-伸脚，促进循环）、动思维（有异常马上说）；回家记“三查”：查足温（每天早晚摸，两边对比）、查颜色（苍白/紫绀要警惕）、查药盒（抗凝药/降糖药按时吃）。他老伴举着小本本记：“护士，您说的‘足温两边摸’，我每晚给老头子泡脚前都摸摸，要是一边凉了，咱们赶紧上医院！”看到他们眼里有了“掌控感”，比任何操作成功都让我欣慰。08总结总结从张叔的病例看，血管外科活检的护理绝不是“打个绷带、量个血压”这么简单。它需要我们像“侦探”一样，从患者的只言片语中捕捉风险线索；像“翻译官”一样，把专业术语转化为患者能理解的“大白话”；更要像“守护者”一样，在操作前后、并发症萌芽时，用经