急救医学关键技能：心源性哮喘体位课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：心源性哮喘体位课件01前言前言凌晨三点的急诊科总是带着几分紧张的寂静。监护仪的“滴滴”声混着消毒水的气味在走廊里游荡，我正核对完最后一份补液记录，突然听见分诊台传来急促的呼喊：“5床老人喘得不行了！”跑过去时，72岁的张大爷正蜷在病床上，双手撑着床头，脖颈上的静脉像蚯蚓一样凸起，每一次呼吸都带着哨笛般的哮鸣音。他老伴抓着我的衣袖哭：“大夫说这是心源性哮喘，可他躺不下啊……”那一刻我忽然意识到，在急救医学的战场上，“体位”从来不是简单的“摆个姿势”。心源性哮喘——这个由左心衰竭引发的急性呼吸系统急症，患者常因严重呼吸困难被迫端坐，却又因体位不当加重心脏负荷。作为急救护理人员，我们既要快速识别这种“被迫体位”背后的病理机制，更要通过科学调整体位为抢救争取黄金时间。今天，我想以亲历的这例患者为线索，和各位同仁聊聊“心源性哮喘体位”——这个被写在教科书里的关键技能，在临床实战中究竟藏着多少细节与温度。02病例介绍病例介绍张大爷是我夜班接诊的第4位急危患者。家属说他有10年高血压病史、3年冠心病史，平时规律服用“厄贝沙坦”和“阿司匹林”，但近一周总说“爬两层楼就喘”，昨晚睡前喝了半杯红酒，凌晨1点突然从睡梦中憋醒，坐起来才稍微缓解，可到后半夜越来越重，“嘴唇都发紫了”。我推着抢救车冲进病房时，他正呈典型的“端坐呼吸”：上半身几乎与床面垂直，双肩高耸，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）剧烈收缩，每呼吸一次都要张大嘴，喉咙里发出“呼噜呼噜”的痰鸣音。测生命体征：血压185/105mmHg，心率128次/分（律齐），血氧饱和度82%（未吸氧），双肺底可闻及大量湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律。“这是典型的心源性哮喘急性发作。”值班医生一边下达“呋塞米20mg静推”“硝酸甘油5μg/min泵入”的医嘱，一边转头对我说：“先调整体位，别让他耗竭了。”03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须快速而全面。我一边配合医生抢救，一边在脑海里梳理评估要点——主观资料收集“您现在哪里最难受？”我半蹲着与他平视，尽量放缓语速。他抓着我的手断断续续说：“胸口压着块石头……气不够用……躺不下……”进一步追问：夜间阵发性呼吸困难（PND）是心源性哮喘的典型症状，他近一周已有“夜间憋醒”史，提示左心功能失代偿加重；此次诱因明确（饮酒可能诱发血压波动、心肌耗氧增加）。客观体征观察体位与呼吸状态：强迫端坐位，呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）明显，提示严重通气障碍；循环系统表现：血压升高（心脏后负荷增加）、心率增快（代偿性心输出量增加）、颈静脉怒张（体循环淤血）、双下肢轻度水肿（右心受累迹象）；缺氧表现：口唇、甲床发绀，血氧饱和度低于90%（正常95%-100%），提示组织缺氧已达危险阈值。321辅助检查支持急查NT-proBNP（N末端B型钠尿肽前体）结果回报12000pg/mL（正常＜300pg/mL），提示严重心力衰竭；床旁胸片显示“肺门蝶形阴影”（急性肺水肿典型征象）；心电图ST段压低（心肌缺血）。综合评估：患者因左心衰竭急性加重，导致肺静脉淤血、肺泡毛细血管通透性增加，引发急性肺水肿，表现为严重呼吸困难；当前强迫端坐位是机体的“自我保护机制”，但需通过科学调整体位进一步减轻心脏负荷，同时为后续治疗（利尿、扩血管、强心）争取时间。04护理诊断气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：血氧饱和度82%，双肺湿啰音，呼吸频率增快，患者主诉“气不够用”。活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关依据：患者无法平卧，需端坐位维持呼吸，日常活动（如爬楼）受限一周余。焦虑与突发严重呼吸困难、疾病知识缺乏有关依据：患者频繁询问“会不会死”，家属反复要求“用最好的药”，查体时双手始终紧扣床栏（紧张性动作）。05护理目标与措施护理目标与措施针对这三个诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并将“体位管理”贯穿始终——首要目标：30分钟内改善气体交换，纠正缺氧体位调整关键操作：我轻轻扶着张大爷的后背，将床头摇高至75-85（接近垂直），在他腰后垫一软枕（避免脊柱悬空），双腿自然下垂于床沿（必要时可让双脚踩在矮凳上）。这个体位的原理是：①膈肌下降，胸腔容积增大，增加肺通气量；②回心血量减少（下肢血液因重力作用滞留），减轻心脏前负荷；③肺淤血部分缓解，湿啰音范围缩小。细节提醒：调整体位时需动作轻柔，避免拖拽（防止因用力诱发心律失常）；若患者体力不支，可让家属从背后环抱支撑，但需注意避免压迫胸廓。辅助措施：高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡内泡沫表面张力，改善通气）；遵医嘱给予吗啡3mg静推（镇静、减少耗氧，同时扩张外周血管）。首要目标：30分钟内改善气体交换，纠正缺氧15分钟后，张大爷的呼吸频率降至28次/分，血氧饱和度升至88%，他抓着我的手说：“没那么憋了……”中期目标：2小时内稳定循环，减轻心脏负荷体位与治疗协同：继续维持高半卧位，但可将床头角度微调至60-70（患者舒适度与治疗效果的平衡），在双腿下垫软枕（避免长时间下垂导致下肢水肿加重）。此时需观察：若患者出现下肢麻木（血液循环受阻），需适当抬高双腿10-15分钟再放下。监测与调整：每15分钟听诊双肺呼吸音（湿啰音是否减少），每30分钟测量血压（避免硝酸甘油导致低血压），记录24小时尿量（呋塞米起效后尿量应＞30mL/h）。张大爷用药30分钟后尿量明显增加，血压降至150/90mmHg，双肺湿啰音范围缩小至中下肺野。长期目标：住院期间建立“体位-治疗-康复”一体化习惯体位教育提前介入：待张大爷病情稍稳，我蹲在他床边说：“叔，您现在觉得坐着舒服，但等能下床了，咱们还得慢慢练‘小幅度活动’，不过得记着，不管是吃饭还是休息，上半身都得保持30以上的角度，可别再像以前那样平躺着睡觉了。”他点头：“闺女，我都听你的。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心源性哮喘急性发作期，若体位不当或处理不及时，可能诱发以下并发症，需重点监测——急性呼吸衰竭表现：血氧饱和度持续＜90%，意识模糊（二氧化碳潴留）。护理要点：若高流量吸氧无效，需准备无创呼吸机（取坐位，头带固定时避免压迫眼眶）；若出现呼吸抑制，立即配合气管插管。心源性休克表现：血压＜90/60mmHg，四肢湿冷，尿量＜20mL/h。护理要点：暂停下肢下垂体位（改为平卧位，抬高下肢20-30促进回心血量），快速补液（但需避免肺水肿加重，需在CVP监测下进行）。心律失常表现：心电监护显示室性早搏、房颤等。护理要点：调整体位时避免突然改变患者姿势（如从坐位快速躺平），动作幅度需＜30/秒；若出现室速，立即配合电复律。在张大爷的救治中，我们曾发现他在体位调整后出现短阵房性心动过速（心率140次/分），立即暂停操作，给予地尔硫䓬静推，5分钟后心率降至110次/分，后续调整体位时更加缓慢（每次摇高床头5，间隔30秒）。07健康教育健康教育病情稳定后，张大爷转入心内科病房。出院前一天，他和老伴拉着我问：“闺女，回家后咋保养？”我翻出笔记本，逐条解释——体位：终身坚持的“无声治疗”睡眠时：床头抬高30-45（可用楔形垫，避免仅垫高枕头导致颈部扭曲）；若夜间憋醒，立即取坐位，双腿下垂10-15分钟（可含服一片硝酸甘油）。日常活动：吃饭、看电视时避免“窝在沙发里”（需保持上半身直立）；如厕时选择坐便器（避免蹲位增加腹压）。诱因控制：从“喝红酒”到“每一口水”在右侧编辑区输入内容限盐：每日＜5g（相当于一啤酒瓶盖），避免腌制品、酱菜；在右侧编辑区输入内容限水：每日总入量（包括汤、粥）＜1500mL（尿量多时可放宽至2000mL），夜间少饮水；在右侧编辑区输入内容避免诱因：戒烟酒（酒精会扩张血管，反而加重心脏负担），冬季注意保暖（冷刺激诱发血管收缩）。若出现“夜间需多垫一个枕头才能入睡”“爬一层楼就喘”“双下肢早上肿、晚上更肿”，立即就诊；每日晨起测量体重（若3天内增加2kg，提示水钠潴留，需调整利尿剂）。老伴认真记在手机备忘录里：“闺女，你说的这些比药还金贵。”3.预警信号：“早发现”比“晚处理”重要100倍08总结总结从张大爷的抢救到康复，我深刻体会到：在急救医学中，“体位”是最经济、最即时的“治疗工具”。它不仅是解剖学层面的“姿势调整”，更是病理生理学的“精准干预”——通过改变重力分布减轻心脏负荷，通过扩大胸腔容积改善通气，通过“被迫体位