急救医学关键技能：肝破裂手术课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：肝破裂手术课件前言01前言作为急诊外科的“老战士”，我常说：“肝脏是腹腔里的‘血库’，也是最‘脆弱’的脏器之一。”这句话，是我在无数个急救夜班中总结出的血泪经验。肝破裂，这个在腹部创伤中占比约15%-20%的急症，因其解剖位置深、血供丰富、毗邻胆道系统的特性，一旦发生，往往伴随剧烈出血、胆汁漏出甚至感染性休克，是创伤患者早期死亡的重要原因之一。记得去年冬天那个夜班，一位35岁的建筑工人被工友抬进抢救室，右上腹有明显撞击淤青，血压已经掉到85/50mmHg，面色惨白如纸。当时我摸他的腹部，右上腹压痛、反跳痛明显，肝区叩击痛剧烈——这是典型的肝破裂体征。从那一刻起，我便深刻意识到：肝破裂的救治，不仅考验外科医生的手术技巧，更需要护理团队在术前、术中、术后全流程的精准评估与干预。前言今天，我想以临床中最常见的闭合性肝破裂为例，结合一例真实病例，和大家分享肝破裂手术患者的护理关键技能。这些经验，是从无数次抢救中“磨”出来的，也是我们与死神赛跑时的“制胜法宝”。病例介绍02病例介绍先给大家讲一个我参与救治的典型病例。患者王某，男，35岁，建筑工人，2023年11月15日21:00因“高处坠落致右上腹疼痛2小时”急诊入院。受伤经过：患者在3米高脚手架作业时踩空坠落，右侧腰腹部撞击钢管，当时即感右上腹剧烈疼痛，伴恶心、头晕，无昏迷、呕血或便血。工友紧急送医。入院时评估：生命体征：T36.8℃，P115次/分（弱），R22次/分，BP85/50mmHg；一般情况：神志清楚但烦躁，面色苍白，四肢湿冷；腹部体征：右上腹可见5cm×4cm皮下瘀斑，局部压痛（++）、反跳痛（+）、肌紧张（+），肝区叩击痛（++），移动性浊音（+）；病例介绍辅助检查：血常规示Hb82g/L（正常值120-160g/L），HCT28%（正常值40%-50%）；腹腔诊断性穿刺抽出不凝血5ml；急诊腹部增强CT提示“肝右叶Ⅵ段裂伤，长约4cm，深度达肝实质3/4，周围见不规则高密度影（出血），腹腔积液（量约800ml）”。诊疗过程：患者入院后立即启动创伤急救流程：快速补液（晶胶比例2:1）、交叉配血、完善术前准备（备血4U红细胞、200ml血浆），30分钟内送手术室。术中见肝右叶Ⅵ段裂伤，活动性出血明显，予以清创止血、缝合修补，局部喷洒生物蛋白胶，肝周放置双套管引流。术后转入ICU监护，48小时后生命体征平稳转回普通病房，术后7天复查CT提示肝裂伤愈合良好，引流液清亮（每日＜10ml），12天康复出院。病例介绍这个病例贯穿了肝破裂救治的核心环节：快速识别、紧急手术、术后监护。而护理工作，正是串联这些环节的“隐形纽带”。护理评估03护理评估护理评估是肝破裂患者救治的“第一块基石”。它不是简单的“量血压、看伤口”，而是需要从患者的创伤背景、生理状态到心理需求进行全维度扫描。结合王某的案例，我们分术前、术后两个阶段展开。术前评估：争分夺秒，抓住“黄金1小时”肝破裂患者的术前评估必须“快而准”，因为每延误1分钟，失血量可能增加200-300ml。创伤史与致伤机制：询问受伤时间、体位、撞击部位（如王某是右侧腰腹撞击钢管）、是否有锐器伤（区分闭合性/开放性）。闭合性肝破裂多因撞击、坠落，常合并肋骨骨折（需警惕血气胸）；开放性损伤则可能直接导致胆道损伤。生命体征与休克程度：重点监测血压、心率、尿量（休克早期尿量＜0.5ml/kg/h）。王某入院时BP85/50mmHg、心率115次/分，已处于休克代偿期，若不及时干预将迅速进入失代偿期（血压测不出、意识模糊）。腹部体征动态观察：每15分钟触诊一次腹部，注意压痛范围是否扩大（提示出血或胆汁漏扩散）、肌紧张是否加重（腹膜刺激征升级）。王某入院时右上腹压痛（++），20分钟后全腹压痛（+），提示出血已扩散至全腹腔。术前评估：争分夺秒，抓住“黄金1小时”辅助检查解读：血常规（Hb、HCT持续下降提示活动性出血）、凝血功能（肝破裂常伴凝血因子合成障碍）、腹腔穿刺（抽出不凝血是诊断腹腔内出血的“金标准”）。王某的Hb从入院时82g/L降至75g/L（30分钟内），提示出血未止，需紧急手术。术后评估：从“保命”到“保功能”术后24-72小时是并发症的“高危期”，护理评估需聚焦出血控制、肝功能恢复、感染预防三大核心。生命体征与组织灌注：每小时监测BP、P、SpO₂，维持MAP≥65mmHg（保证肝灌注）；观察肢端温度、甲床充盈时间（＜2秒为正常）。王某术后6小时BP105/65mmHg，肢端转暖，提示休克纠正。引流管监测：肝周引流管是观察术后出血、胆瘘的“窗口”。正常情况下，术后24小时引流量应＜200ml，颜色由暗红（血性）逐渐转为淡红、清亮。若引流量＞100ml/h、颜色鲜红（活动性出血），或呈黄绿色（胆汁漏），需立即通知医生。王某术后第1天引流量180ml（暗红），第2天80ml（淡红），第3天30ml（清亮），符合预期。术后评估：从“保命”到“保功能”肝功能指标：术后每日查ALT、AST、总胆红素（TBil）。肝破裂患者因创伤和手术打击，术后1-3天ALT、AST可能轻度升高（＜正常值2倍），若持续升高或TBil＞34.2μmol/L（显性黄疸），需警惕肝衰竭或胆道梗阻。王某术后AST120U/L（正常＜40），3天后降至60U/L，提示肝细胞损伤可逆。疼痛与心理状态：肝区疼痛是术后常见主诉，需评估疼痛程度（NRS评分），区分是手术创伤痛（持续钝痛）还是再出血/感染痛（突发锐痛、加剧）。王某术后NRS评分4分（中度疼痛），予以氟比洛芬酯镇痛后缓解；同时因担心预后（“家里还有俩孩子等我赚钱”）出现焦虑，需及时心理疏导。护理诊断04护理诊断基于上述评估，肝破裂患者的护理诊断需紧扣“生理-心理-社会”需求，常见的有以下4项：体液不足与肝破裂致腹腔内出血、手术失血有关依据：患者入院时BP下降、心率增快、Hb降低，术后早期存在继续出血风险。1急性疼痛与肝组织裂伤、手术创伤及腹腔内血液/胆汁刺激腹膜有关2依据：患者主诉右上腹剧烈疼痛，NRS评分4-6分，腹肌紧张、压痛明显。3潜在并发症：腹腔再出血、腹腔感染、肝功能不全、胆瘘4依据：肝血供丰富（占心输出量25%），术后缝合处可能渗血；胆汁漏出易引发感染；肝实质损伤影响代谢功能。5焦虑与突发创伤、担心预后及经济负担有关6依据：患者反复询问“会不会留后遗症？”“多久能上班？”，睡眠差，易激惹。7护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要“有的放矢”。以下是针对王某制定的护理计划：（一）体液不足：目标——4小时内纠正休克，维持CVP5-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h快速补液：术前建立2条大口径静脉通路（16G留置针），先输乳酸林格液1000ml（30分钟内），再输羟乙基淀粉500ml，同时输注红细胞悬液2U（交叉配血完成后）。术后根据CVP调整补液速度（CVP＜5cmH₂O加快补液，＞12cmH₂O限制入量）。动态监测：每15分钟记录BP、P、尿量；观察患者意识（从烦躁转为安静是休克改善的标志）；每30分钟复查Hb（王某术后2小时Hb升至95g/L，提示补液有效）。护理目标与措施（二）急性疼痛：目标——术后24小时内NRS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受多模式镇痛：术后使用静脉镇痛泵（芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg，背景剂量2ml/h），联合非甾体抗炎药（帕瑞昔布40mgq12h）；指导患者咳嗽时按压伤口（减少震动痛）。疼痛评估：每2小时用NRS评分评估，若＞4分，排除再出血后追加镇痛药物（王某术后6小时NRS4分，予帕瑞昔布1次后降至2分）。（三）潜在并发症：目标——术后72小时内未发生再出血、感染等并发症再出血预防：术后6小时内取平卧位，避免剧烈翻身（防止缝合处撕裂）；观察引流液颜色、量（＞100ml/h或突然增多提示再出血）；监测凝血功能（术后6小时查PT、APTT，必要时输注血浆）。王某术后未出现异常引流，凝血功能正常。护理目标与措施腹腔感染预防：严格无菌操作更换引流袋（每日1次），观察引流液气味（恶臭提示感染）；术后3天查血常规（WBC＞12×10⁹/L、中性粒＞85%提示感染），遵医嘱使用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦2gq8h）。王某术后WBC11×10⁹/L（术后应激），3天后降至8×10⁹/L，无感染迹象。肝功能保护：术后予还原型谷胱甘肽1.2gqd（抗氧化）、多烯磷脂酰胆碱465mgbid（修复肝细胞膜）；避免使用肝毒性药物（如氨基糖苷类）。王某术后AST、TBil均在正常范围。胆瘘监测：若引流液呈黄绿色、胆红素＞血清值3倍，提示胆瘘。需保持引流通畅，必要时行腹腔冲洗（0.9%氯化钠+甲硝唑）。王某引流液始终清亮，未发生胆瘘。护理目标与措施（四）焦虑：目标——3天内患者焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，能配合治疗信息支持：用通俗语言解释手术过程（“医生已经把肝脏的伤口缝好了，现在需要慢慢长”）、术后恢复时间（“1周后可以下床，1个月后能轻体力活动”）。情感支持：了解患者家庭情况（“俩孩子都上小学，妻子打零工”），联系社工评估经济需求（申请创伤救助基金）；鼓励家属陪伴（王某妻子全程陪护，他说“看见她我就安心”）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理肝破裂术后并发症是“隐形杀手”，早发现、早干预是关键。结合临床经验，最常见的4类并发症及护理要点如下：1.腹腔再出血（术后24-48小时高发）观察要点：引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红；BP下降、HR增快（＞120次/分）；患者烦躁、面色苍白、尿量减少。护理措施：立即通知医生，加快补液（晶胶液），准备输血（备红细胞4U）；紧急复查腹部B超（判断出血量）；若保守治疗无效，做好二次手术准备（备皮、导尿）。并发症的观察及护理2.腹腔感染（术后3-7天高发）观察要点：体温持续＞38.5℃；引流液浑浊、有臭味；血常规WBC＞15×10⁹/L、中性粒＞90%；患者主诉“肚子里火烧火燎”。护理措施：留取引流液做细菌培养+药敏；加强营养支持（输注白蛋白、肠内营养混悬液）；物理降温（温水擦浴、冰袋），必要时用退热栓（对乙酰氨基酚）。肝功能不全（术后5-10天高发）观察要点：皮肤、巩膜黄染；尿色深如浓茶；TBil＞34.2μmol/L，ALT＞200U/L；患者主诉“乏力、不想吃饭”。护理措施：遵医嘱使用保肝药（异甘草酸镁）；限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d，避免肝性脑病）；监测血氨（＞59μmol/L提示肝性脑病风险）。4.胆瘘（术后3-5天高发）观察要点：引流液呈黄绿色，每日＞50ml；患者右上腹疼痛加重；腹腔B超提示局限性积液（胆汁积聚）。护理措施：保持引流管通畅（避免折叠、受压）；瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏（防胆汁腐蚀）；若引流量＞200ml/d，需放置鼻胆管引流或经皮肝穿刺引流（PTCD）。健康教育07健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“教会患者自己当‘护士’”。针对肝破裂患者，需分术后早期和出院后两个阶段，重点强调“防出血、促愈合、早识别”。术后早期（住院期间）活动指导：术后24小时内绝对卧床（防缝合处撕裂），24小时后可半卧位（减轻腹壁张力），48小时后在护士协助下床边坐立（避免突然起身），72小时后可室内慢走（每次＜10分钟）。饮食指导：术后6小时禁饮食（防呕吐误吸），6小时后可少量饮水（无腹胀后），术后第1天进流质（米汤、藕粉），第2天半流质（粥、烂面条），第3天软食（鸡蛋羹、鱼肉），逐步过渡到高蛋白（瘦肉、牛奶）、高维生素（蔬菜、水果）饮食（避免产气食物如豆类、牛奶）。管道护理：教会患者及家属“三不”——不牵拉引流管、不折叠引流管、不自行拔管；观察引流袋刻度（每日记录引流量），若发现异常（如血性液突然增多）立即呼叫护士。出院后（1-3个月）活动禁忌：3个月内避免重体力劳动（如搬运＞10kg物品）、剧烈运动（跑步、跳绳）、突然用力（如咳嗽时按压腹部）；6个月内避免驾驶（急刹车可能撞击腹部）。症状识别：若出现“腹痛加剧、发热＞38.5℃、皮肤发黄、尿色变深”，需立即返院（这些是再出血、感染、肝衰竭的信号）。复查计划：术后1个月复查腹部B超（看肝裂伤愈合情况）、肝功能（ALT、TBil）；3个月复查腹部CT（评估肝实质修复）；有基础肝病（如乙肝）的患者需定期查病毒载量（防肝炎活动）。记得王某出院时，我握着他的手说：“回家后别着急干活，先把身体养结实了。有啥不舒服，哪怕大半夜也得给我打电话。”他红着眼眶点头：“知道了，护士，我记着呢。”这就是健康教育的意义——不仅要“教”，更要让患者“信”。总结08总结从急诊室的紧急评估，到手术室的无缝衔接，再到术后的细致监护，肝破裂患者