外科基本技能图谱：脊柱外科止血课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：脊柱外科止血课件前言01前言站在手术室的无影灯下，我看着主刀医生的镊子精准钳夹着椎旁肌肉的出血点，电凝笔“滋滋”声中，渗血的创面逐渐变得干燥。这是我参与的第37台脊柱手术，可每次看到术野中那片“红色”被控制住时，仍会想起刚入行时的慌乱——第一次配合颈椎前路手术，患者颈深筋膜下突然涌出的鲜血染红了无菌单，我握着吸引器的手直抖，主刀老师说了句：“止血是外科的基本功，但脊柱外科的止血，是精细活里的精细活。”脊柱外科手术因解剖位置深在、毗邻重要血管神经（如颈椎的椎动脉、腰椎的髂血管）、骨性结构复杂（椎板、横突间隙狭小），术中出血往往具有“隐蔽性强、控制难度大、风险等级高”的特点。哪怕100ml的渗血，都可能模糊术野，延长手术时间；而一旦损伤大血管（如胸腰椎手术伤及下腔静脉），短时间内出血量可达2000ml以上，直接威胁患者生命。更关键的是，术后隐性出血（如硬膜外血肿）可能压迫脊髓，导致截瘫等不可逆损伤。因此，从术前评估到术中配合，从术后监测到并发症处理，“止血”贯穿脊柱外科治疗全程，是我们护理团队必须“刻进骨髓”的技能。前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊脊柱外科止血的“台前幕后”——那些在监护仪前的紧盯、在引流管旁的记录、在患者床前的安抚，都是我们与“出血”这场无声战役中的关键防线。病例介绍02病例介绍2023年7月，我们科收治了一位58岁的男性患者王师傅。他是建筑工人，腰痛10年，近3个月加重伴左下肢麻木、间歇性跛行（行走50米即需休息），外院MRI提示“L4-5椎间盘突出（巨大型）合并椎管狭窄，硬膜囊及左侧神经根严重受压”，保守治疗（牵引、神经营养药物）无效，收入我科行“L4-5后路椎板切除+髓核摘除+椎弓根钉内固定术”。术前评估中，王师傅的凝血功能（PT12.3s，APTT34.5s，PLT210×10⁹/L）正常，但有长期服用阿司匹林（100mg/日）史（因“高血压”控制，已停药1周）；腰椎CT三维重建显示L4-5椎间隙狭窄，椎板增厚（约8mm），术中需广泛咬除椎板，出血风险较高。主刀医生术前谈话时特别强调：“这台手术的难点不在摘除髓核，而在椎板切除时的渗血——椎板骨面、椎旁肌附着点、黄韧带剥离面都是出血点，必须‘边做边止’。”护理评估03护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“分阶段、多维度”展开，既要关注“显性”的出血指标，也要捕捉“隐性”的风险信号。术前评估：防患于未然基础状态：王师傅BMI28.5（超重），腰背部脂肪层厚，术中分离肌肉时可能因组织张力大导致渗血增多；血压145/90mmHg（术前需控制在160/95mmHg以下，避免高血压加重出血）；主诉“晚上疼得睡不着”（疼痛可能导致应激性血压升高，间接增加出血风险）。出血相关史：无血友病、肝病等凝血障碍病史，但长期服用阿司匹林（虽已停药1周，但需警惕血小板功能未完全恢复）；无外伤后“止血困难”史（如拔牙后出血不止）。心理状态：王师傅反复问：“手术要出多少血？会不会瘫痪？”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），紧张情绪可能导致儿茶酚胺分泌增加，血管收缩后再扩张，加重渗血。术后评估：动态监测是关键术后6小时内是出血高峰期。我们给王师傅连接了心电监护，每15分钟记录血压、心率、血氧；观察伤口引流管（负压球）的引流量、颜色（正常为淡红色，若短时间内引出鲜红色血液＞100ml/小时，提示活动性出血）；触摸双下肢皮温（皮温降低可能提示血容量不足或血肿压迫）；询问患者“脚麻有没有加重？”（若出现新的下肢无力、感觉减退，需警惕硬膜外血肿）。术后2小时，王师傅的引流液量为180ml（暗红色），心率从85次/分升至100次/分，血压130/80mmHg（较术前下降），这些数据让我们不敢松懈。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出3个核心护理诊断：潜在并发症：术中/术后出血与脊柱手术创伤（椎板切除、肌肉剥离）、解剖结构复杂（椎旁静脉丛丰富）有关——这是最紧迫的问题，直接关系患者生命安全。急性疼痛与手术创伤、组织水肿及椎旁肌痉挛有关——疼痛不仅影响患者舒适度，还可能诱发血压波动，加重出血。焦虑与担心手术效果、出血风险及预后有关——焦虑状态会通过神经内分泌系统影响止血，需重点干预。护理目标与措施05护理目标与措施我们的目标很明确：“零失血性休克、零血肿压迫神经、患者疼痛评分≤3分（NRS）、焦虑评分≤5分”。围绕目标，措施必须“精准到分钟、细致到毫米”。针对“潜在并发症：出血”的措施术前预准备：配合医生完成“止血方案”：术前30分钟静滴氨甲环酸（1g），减少纤维蛋白溶解；备红细胞2U、血浆400ml（以防大出血）；指导患者练习“床上排便”（术后过早下床可能诱发伤口出血）。术中配合：作为巡回护士，我全程关注手术进展：当主刀医生用骨刀凿开椎板时，立即递上骨蜡（涂抹骨面止血）；分离椎旁肌时，提醒“浅静脉出血，用双极电凝更精准”；每10分钟记录吸引器内血量（累计200ml时，告知麻醉师调整补液速度）。术后监测：术后6小时内，每30分钟挤压引流管（防止血块堵塞），观察引流液性状：术后2小时引流量180ml（暗红），术后4小时降至50ml（淡红），这是“活动性出血停止”的信号；若引流量突然增多（如术后3小时引出300ml鲜红血），立即通知医生，同时抬高下肢15（增加回心血量），建立第二路静脉通道（准备输血）。针对“急性疼痛”的措施疼痛管理是“止血战役”的隐形防线——患者因疼痛挣扎时，腹压升高会加重伤口渗血。我们采用“多模式镇痛”：术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类抗炎药，减少炎症因子释放）；指导患者“屈膝侧卧位”（减轻腰部张力）；用温热盐袋（45℃）热敷腰背部（促进血液循环，缓解肌肉痉挛）。王师傅术后8小时说：“疼得能忍了，不像之前刀割似的。”疼痛评分从7分降至3分，心率也稳定在85次/分左右。针对“焦虑”的措施术前访视时，我带着王师傅看了手术室的环境，指着墙上的“止血流程图”说：“您看，从骨蜡到电凝，我们有10种止血方法，就像打仗有‘十八般武器’。”术后回病房，他第一句话是：“引流量多不多？”我举着负压球说：“您看，这是术后2小时的量，比我昨天管的患者少多了，说明手术做得很精细！”每天晨护时，我会和他聊两句：“昨天儿子打电话了？说今天带孙子来？等您好了，就能抱小宝贝啦！”这些“唠家常”让他的焦虑评分在术后3天降到了4分。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理脊柱外科止血相关的并发症，最危险的是“术后隐性出血”——血液在硬膜外间隙积聚，形成血肿压迫脊髓。这种出血可能“静悄悄”发生，等出现症状（下肢无力、二便失禁）时，往往已错过最佳处理时间。王师傅术后12小时，我常规查体时发现：他左下肢肌力从术前的4级（能对抗部分阻力）降至3级（能抬离床面但不能对抗阻力），右下肢肌力正常；询问“脚麻有没有往上传？”他说：“左小腿现在像套了个紧袜子。”我立即触诊腰背部：伤口周围无明显肿胀，但术区深部有“饱满感”（正常应是柔软的）。结合引流总量（术后12小时共320ml），我怀疑“硬膜外血肿”，马上通知医生。急诊CT证实：L4-5水平硬膜外见3cm×2cm高密度影（血肿），压迫左侧神经根。幸运的是，发现及时，医生通过“小切口血肿清除术”解除了压迫，王师傅术后3天肌力恢复至4级。并发症的观察及护理这次经历让我更深刻认识到：“出血的观察不能只看引流袋，更要‘看患者、摸体征’”——引流管可能被血块堵塞（引流量少但体内仍在出血），而患者的肌力变化、感觉异常、术区张力才是更敏感的“预警信号”。健康教育07健康教育止血的“战场”不止在手术室和病房，还延伸到患者出院后的日常生活。我们的健康教育必须“通俗但不随意，细致但不繁琐”。术前教育：消除恐惧，学会配合“您吃了10年阿司匹林，现在停药1周了，但咳嗽、打喷嚏时要按住伤口——腹压突然升高可能让刚止住的小血管再出血。”“手术当天我们会给您穿弹力袜，不是为了好看，是防止腿上的血液流得太慢，形成血栓（血栓脱落也可能诱发出血）。”术后教育：细节决定安全“术后2周内，起床时要‘三步法’：先侧身，再用胳膊撑着坐起，最后把腿垂到床边——直接坐起会让腰部用力，可能扯到伤口。”“如果发现伤口敷料渗血（24小时内渗血面积超过5cm×5cm），或者解小便费劲、屁股发麻，马上按床头铃！”出院教育：长期防线若因其他病需要吃阿司匹林、布洛芬，必须先找主刀医生评估（这类药会影响血小板功能，增加出血风险）；每2周来门诊复查，查血常规（看血红蛋白是否下降，提示隐性出血）。3个月内避免提重物（＞5kg）、弯腰搬东西；王师傅出院时，我们给他发了“止血注意事项卡”：总结08总结写完这份课件时，我又去病房看了王师傅——他正扶着助行器在走廊里走，见到我就笑：“护士，我今天走了200米都没歇！”他背后的伤口敷料干干净净，心电监护仪上的数值稳稳的。脊柱外科的止血，从来不是“医生一个人的战斗”。从术前评估患者的凝血状态，到术中传递精准的止血器械；从术后每15分钟的生命体征记录，到