急救医学关键技能：糖尿病酮症酸中毒护理课件

急救医学关键技能：糖尿病酮症酸中毒护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过一句话：“糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，看似是代谢紊乱，实则是一场与时间赛跑的‘生命保卫战’。”这些年，我参与过近百例DKA患者的救治，从手忙脚乱到从容应对，最深的体会是：DKA的救治成败，不仅取决于医生的精准诊疗，更依赖护理团队对细节的把控——补液速度的调整、胰岛素剂量的滴定、电解质的动态监测、并发症的早期识别……每一个环节都可能成为扭转病情的关键。DKA的核心病理是胰岛素绝对或相对不足，导致血糖升高、脂肪分解加速、酮体堆积，最终引发代谢性酸中毒。临床中，患者多因感染、胰岛素中断、饮食失控或应激状态诱发，起病急、进展快，若未及时干预，可能在24-48小时内出现昏迷甚至死亡。而护理工作贯穿救治全程，从入院时的快速评估到稳定后的健康教育，每一步都需要“眼观六路、耳听八方”。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家聊聊DKA护理的关键技能。02病例介绍病例介绍去年7月的一个夜班，急诊室推进来一位22岁的女孩小周。她蜷缩在平车上，呼吸深快，家属急得直掉眼泪：“她有1型糖尿病，最近嫌打胰岛素麻烦，停了3天，昨天开始吐了5次，今天喊头晕，叫她都没反应！”我迅速测量生命体征：体温37.8℃（提示可能有感染），心率118次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（Kussmaul呼吸），血压92/56mmHg（脱水导致低灌注）；查体见皮肤干燥、弹性差，眼眶凹陷，呼气有明显“烂苹果味”（酮体气味），意识呈嗜睡状态，对疼痛刺激有反应但回答不切题。急查指尖血糖：33.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；动脉血气：pH7.12（正常7.35-7.45），BE-14mmol/L（正常-3~+3）；血酮体3.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血钾3.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；尿常规：尿糖（++++）、尿酮（+++）。结合病史和检查，确诊为“1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症”。病例介绍看着小周苍白的脸，我想起她入院前家属说的“嫌麻烦停药”——这正是DKA最常见的诱因之一。年轻患者对疾病认知不足，常因“怕麻烦”“想正常生活”自行调整治疗，却不知胰岛素是1型糖尿病患者的“生命激素”。这个病例像一面镜子，照见了DKA护理中“预防”与“救治”同样重要的意义。03护理评估护理评估面对DKA患者，护理评估必须“快而全”，既要在5分钟内抓住危及生命的关键点（如严重脱水、酸中毒），又要系统收集信息为后续干预提供依据。结合小周的案例，我总结了以下评估要点：主观资料评估主诉与现病史：重点询问“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）是否加重，有无恶心、呕吐、腹痛（易被误诊为急腹症），发病前诱因（如胰岛素停用、感染、饮食失控）。小周家属提到“停胰岛素3天+呕吐”，这直接指向酮症诱因。用药与治疗史：1型糖尿病患者需明确胰岛素类型（短效/长效）、剂量、注射时间；2型患者需了解是否使用过可能诱发酮症的药物（如SGLT-2抑制剂）。小周长期使用门冬胰岛素+甘精胰岛素，停药是关键诱因。伴随症状：有无发热（提示感染）、头痛（警惕脑水肿）、呼吸困难（排除心衰）。小周体温37.8℃，需警惕上呼吸道或泌尿系感染。客观资料评估生命体征：心率增快（＞100次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）提示脱水或休克；呼吸深快（＞20次/分）是机体代偿酸中毒的表现（通过呼出CO₂提升pH）；体温升高需排查感染。身体评估：皮肤弹性（捏起手背皮肤后＞2秒恢复提示中度脱水）、黏膜干燥（唇舌干裂）、眼眶凹陷（儿童更明显）、意识状态（嗜睡→昏迷提示病情加重）。小周皮肤弹性差、眼眶凹陷，符合中度脱水。实验室检查：血糖（＞13.9mmol/L）、血酮（＞3.0mmol/L为重度）、血气（pH＜7.35提示酸中毒）、电解质（重点关注血钾，治疗前可能正常或偏低，补液后易骤降）、肾功能（血肌酐升高提示肾前性损伤）。小周的pH7.12、血酮3.8mmol/L，属于重度DKA。客观资料评估评估过程中，我始终默念老师的话：“DKA的评估不是‘做检查’，而是‘找漏洞’——哪里在丢水？哪里在丢钾？哪里的代偿快撑不住了？”只有把这些“漏洞”找全，后续护理才能有的放矢。04护理诊断护理诊断基于评估结果，DKA患者的护理诊断需紧扣“代谢紊乱-器官功能损伤-潜在风险”的逻辑链。以小周为例，我们团队梳理出以下核心诊断：1.体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致液体丢失过多有关依据：血压92/56mmHg，皮肤弹性差，24小时尿量（入院前）不详但家属诉“尿很多”，血钠148mmol/L（正常135-145mmol/L，提示高渗性脱水）。2.潜在并发症：低血糖、低血钾、脑水肿与胰岛素治疗、补液后钾离子转移、脑血流改变有关依据：小周血钾3.1mmol/L（已低钾），胰岛素治疗后血糖下降可能诱发低血糖；大量补液可能导致脑细胞水肿。护理诊断3.营养失调（低于机体需要量）与代谢紊乱、呕吐导致摄入不足有关依据：小周近3天进食少，频繁呕吐，体重较平时下降2kg（1型糖尿病患者肌肉量本就易流失）。4.知识缺乏（疾病管理）与未正确认识胰岛素必要性、诱因预防知识不足有关依据：自行停用胰岛素3天，家属对“酮症”的危害无认知。这些诊断不是孤立的，比如“体液不足”可能加重“潜在并发症”，“知识缺乏”又可能导致未来复发。护理时需动态调整，像织一张网，把每个风险点都“兜”住。05护理目标与措施护理目标与措施DKA的护理目标可概括为“稳代谢、纠紊乱、防复发”，具体措施需分阶段实施（急救期→稳定期→恢复期），每个阶段都有不同的重点。1.急救期（入院0-6小时）：快速纠正脱水与酸中毒目标：2小时内改善循环灌注，4-6小时纠正重度脱水，每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L（避免下降过快诱发脑水肿）。措施：补液管理：遵循“先盐后糖、先快后慢”原则。小周血压偏低（92/56mmHg），先予0.9%氯化钠1000ml快速静滴（30分钟内），随后根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）。当血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4:1），防止低血糖并抑制脂肪分解。护理目标与措施胰岛素治疗：采用小剂量静脉泵入（0.1U/kg/h），小周体重50kg，初始剂量5U/h。每1小时监测指尖血糖，根据结果调整泵速（血糖＞13.9mmol/L时维持原速，＜13.9mmol/L时减半）。电解质补充：小周血钾3.1mmol/L（需补钾），但需先评估尿量（＞40ml/h方可补钾）。她入院后2小时尿量150ml（达标），予氯化钾1.5g加入500ml盐水中静滴（浓度＜0.3%），每2小时复查血钾（目标维持3.5-5.0mmol/L）。护理目标与措施2.稳定期（入院6-24小时）：动态监测与并发症预防目标：血pH＞7.3，血酮＜0.6mmol/L，血糖稳定在8-12mmol/L，电解质正常。措施：低血糖观察：胰岛素治疗后，血糖可能骤降（尤其前4小时）。小周入院4小时血糖降至12.5mmol/L（达标），但需警惕“苏木杰反应”（低血糖后反跳性高血糖），每1小时监测血糖并记录。脑水肿预警：若患者出现头痛加重、意识恶化（从嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大，需立即报告医生（可能予甘露醇脱水）。小周入院8小时意识转清，但仍需每2小时评估GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）。护理目标与措施感染控制：小周体温37.8℃，完善血常规（WBC12×10⁹/L）、C反应蛋白（25mg/L），考虑存在轻度感染，遵医嘱予头孢呋辛抗感染（需避开肾毒性药物）。3.恢复期（入院24小时后）：过渡与教育目标：患者能自主进食，胰岛素改为皮下注射，掌握基础疾病管理技能。措施：饮食过渡：小周呕吐停止后，先予少量温水（50ml/次），无不适后过渡到无糖流质（米汤、菜汤），逐渐增加蛋白质（鸡蛋羹），避免高脂饮食（加重酮体生成）。胰岛素转换：当血糖稳定在8-12mmol/L、血酮阴性、能正常进食时，改为皮下注射（基础+餐时胰岛素）。小周入院36小时符合条件，予甘精胰岛素12U睡前皮下注射+门冬胰岛素3U/餐，监测餐后2小时血糖（目标＜10mmol/L）。护理目标与措施护理过程中，我常蹲在小周床边，一边调泵一边和她聊天：“知道为什么要这么慢调胰岛素吗？就像开车下坡，急刹车容易翻车，慢慢松油门才安全。”她一开始眼神迷茫，后来逐渐点头——护理不仅是操作，更是“把道理讲明白”的过程。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA的并发症是护理的“高危区”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合临床经验，我总结了4类常见并发症的观察要点：低血糖（最常见）表现：心悸、手抖、出冷汗、饥饿感，严重者昏迷。护理：胰岛素泵入期间每1小时测血糖；血糖＜5.6mmol/L时，提前予5%葡萄糖；告知患者“心慌时立即说”，避免隐瞒。小周入院5小时曾出现血糖4.2mmol/L（手抖、出汗），立即静推20ml50%葡萄糖，10分钟后缓解。低血钾（最危险）表现：乏力、腹胀、心律失常（心电图T波低平、U波）。护理：补钾需“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），浓度＜0.3%（避免静脉炎），速度＜1.5g/h（避免高血钾）。小周入院后每2小时查血钾，第8小时升至3.8mmol/L（安全范围）。脑水肿（最致命）表现：头痛、呕吐（喷射性）、意识恶化、瞳孔异常。护理：控制补液速度（尤其儿童或青少年），避免24小时补液量＞体重的10%（小周体重50kg，24小时补液量控制在4000-5000ml）；若怀疑脑水肿，立即抬高床头15-30，保持气道通畅，准备甘露醇。急性肾损伤表现：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。护理：记录每小时尿量，维持收缩压＞90mmHg（保证肾灌注）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。小周入院后尿量逐渐增加（每小时＞50ml），肾功能24小时后恢复正常。这些并发症就像“暗礁”，护理人员必须“眼尖手快”——多巡视、多询问、多记录，才能在风险萌芽时及时处理。07健康教育健康教育DKA的复发率高达30%，其中60%与“人为因素”（如自行停药、感染未控制）相关。因此，健康教育不是“出院前的任务”，而是从入院就开始的“生命教育”。针对小周这样的年轻患者，我会分阶段进行：1.急性期（入院0-24小时）：建立信任，传递“紧迫性”用简单易懂的语言解释DKA的危害：“你停了胰岛素，身体就像没油的车，只能烧‘脂肪’当油，结果产生了‘有毒的酮体’，现在必须补上胰岛素和水，不然会昏迷甚至有生命危险。”结合小周的检查单（pH7.12）说明：“正常血液是弱碱性的，你的血现在像发酸的饮料，必须尽快纠正。”健康教育2.稳定期（入院24-48小时）：强化“自我管理”技能胰岛素注射：示范笔式胰岛素的安装、剂量调节、注射部位（腹部、大腿外侧，轮换注射），让小周自己操作，我在旁纠正（她一开始推药太快，导致局部淤青）。血糖监测：教会她使用血糖仪（消毒手指、采血深度），强调“空腹+餐后2小时”的监测频率（至少4次/天）。尿酮检测：解释“当血糖＞13.9mmol/L或有感冒、呕吐时，需测尿酮（试纸法），阳性要及时就医”。健康教育3.出院前（入院48-72小时）：制定“防复发计划”诱因预防：列出“必须避免的行为”——随意停用胰岛素、暴饮暴食（尤其高糖高脂）、感染后不处理（如感冒＞3天不好转需就医）。紧急联系人：让小周把我的电话存进手机，叮嘱“恶心呕吐超过2次、呼吸变深快、测尿酮阳性，立即打电话”。心理支持：小周曾哭着说：“每天打针太麻烦了，别人都不用……”我握着她的手说：“我有个患者和你一样大，现在是马拉松选手，每天打针就像给手机充电，习惯了就不觉得麻烦了。”后来她出院时说：“我买了可爱的胰岛素笔套，打针时没那么抗拒了。”健康教育的核心是“让患者从‘要我做’变成‘我要做’”。当小周出院时能熟练注射胰岛素、说出“酮症”的诱因，我知道这次护理真正“扎根”了。08总结总结回顾小周的救治过程，从入院时的嗜睡到出院时的笑容，每一步都离不开护理团队的“精准”与“温度”：精准在于对补液速度、胰岛素剂量、电解质的动态调控；温度在于用