急救医学关键技能：失血性休克补液课件

急救医学关键技能：失血性休克补液课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我无数次在凌晨的急救铃声中冲向抢救室——那急促的“叮铃”声，总带着股生死未卜的紧迫感。而在这些抢救场景里，最让我神经紧绷却又最能体现急救功底的，莫过于失血性休克患者的补液管理。记得去年冬天那个雪夜，一辆车祸伤患者被120送进急诊，患者面色苍白如纸，裤腿浸透了暗红的血，血压已经测不出。当时带教的实习护士攥着补液袋问我：“老师，先输晶体还是胶体？输多少？”这个问题让我想起自己刚入行时的迷茫——补液不是简单的“挂盐水”，它是一场与时间赛跑的精密战役：补慢了，器官缺血坏死；补快了，可能加重出血；补错了，还可能诱发肺水肿。前言失血性休克占创伤死亡的30%-40%，而及时、精准的液体复苏是逆转休克的关键。这些年我参与过200多例失血性休克抢救，见过因为补液延误导致多器官衰竭的遗憾，也见证过规范补液让患者从“鬼门关”拉回来的奇迹。今天，我想以一个“实战派”的视角，结合一例典型病例，和大家聊聊失血性休克补液的那些“门道”。02病例介绍病例介绍那是2023年7月的一个下午，急诊大厅突然涌进一群人，抬着个浑身是血的中年男性。患者家属哭着喊：“被货车撞了！肚子被挤在栏杆上！”我一眼扫过去：患者意识模糊，呻吟微弱，上衣前襟全是血渍，左下腹部有一道5cm的开放性伤口，还在渗血。基本信息：张某，45岁，男性，体重70kg，车祸致腹部外伤1小时入院。现场情况：120到达时，患者血压80/50mmHg（现场未测），心率120次/分，现场包扎后转运，途中呕出少量咖啡样液体。入院时生命体征：T36.2℃（低体温），P135次/分（细速），R28次/分（浅快），BP70/40mmHg（无创血压），SPO₂92%（未吸氧）。意识状态：嗜睡（刺痛能睁眼，回答含糊）。病例介绍初步检查：腹部膨隆，左下腹压痛反跳痛明显，移动性浊音阳性（提示腹腔内出血）；四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管再充盈时间＞3秒；留置导尿后尿量10ml/h（0.14ml/kg/h，严重少尿）。急诊超声提示：腹腔大量积液（考虑积血），脾包膜连续性中断（脾破裂）；血常规：Hb72g/L（正常130-175g/L），HCT24%（正常40%-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；血气分析：pH7.28（酸中毒），BE-8mmol/L（碱缺失）。“失血性休克（中度？重度？）”“脾破裂？腹腔内出血”——这些诊断在我脑海里快速闪过。更关键的是：现在该怎么补液？补多少？补什么？03护理评估护理评估面对失血性休克患者，补液前的评估是“定策略”的基础。我常和护士说：“别急着扎针，先把‘失血账’算清楚。”失血程度评估根据患者病史（车祸致腹部外伤）、症状（意识嗜睡、四肢湿冷）、生命体征（血压70/40mmHg、心率135次/分）、实验室指标（Hb72g/L、HCT24%），结合休克指数（心率/收缩压=135/70≈1.93，＞1.5提示严重休克），可判断为重度失血性休克（估计失血量＞30%血容量，约2100-2800ml，成人血容量约70ml/kg，70kg患者约4900ml）。组织灌注评估STEP1STEP2STEP3STEP4意识状态：嗜睡提示脑灌注不足（正常脑灌注压需维持在60-100mmHg）；皮肤黏膜：四肢湿冷、甲床发绀、毛细血管再充盈时间延长（＞3秒），提示外周循环衰竭；尿量：10ml/h（＜0.5ml/kg/h），是肾灌注不足的金标准；血气分析：pH7.28（代谢性酸中毒）、BE-8mmol/L（碱缺失越负，组织缺氧越重），提示细胞无氧代谢产物堆积。凝血功能评估PT、APTT延长（提示凝血因子消耗），结合Hb进行性下降（复查Hb68g/L），需警惕“创伤失血-凝血功能障碍”恶性循环（即“致死三联征”：低体温、酸中毒、凝血障碍）。潜在出血源评估超声提示脾破裂、腹腔积血，需紧急联系外科会诊（本例30分钟后确认脾破裂，转手术室行脾切除术）。但在手术前，补液需兼顾“维持生命”与“避免加重出血”（未控制出血的休克，需“限制性补液”）。04护理诊断护理诊断潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）与休克时间过长、组织缺血缺氧有关；05焦虑/恐惧与突发创伤、环境陌生有关（患者虽嗜睡，但家属情绪崩溃，影响配合）。06组织灌注无效（脑、肾、外周）与有效循环血量减少、微循环障碍有关（表现：嗜睡、少尿、四肢湿冷）；03心输出量减少与血容量不足、心肌缺血有关（表现：心率增快、血压下降）；04基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体液不足与腹腔内出血、开放性伤口失血有关（主要问题：失血量＞30%血容量）；0205护理目标与措施护理目标短期（0-1小时）：快速建立有效静脉通路，纠正低血容量，收缩压维持≥70mmHg（未控制出血时）；01中期（1-3小时）：尿量恢复至≥0.5ml/kg/h（35ml/h），意识转清，四肢转暖；02长期（3-6小时）：纠正酸中毒（pH＞7.35），凝血功能改善（PT＜15秒），为手术创造条件。03核心护理措施——补液管理通路建立：“双管齐下”患者入院时，我立刻喊：“18G留置针！右上肢和左下肢各扎一条！”为什么选两条？因为重度休克时外周血管收缩，单通路补液速度不够（18G针最大流速约125ml/min，两条就是250ml/min）。后来发现右上肢血管塌陷，果断改为中心静脉置管（颈内静脉），同时保留一条外周通路（左下肢）——中心静脉可监测CVP（本例初始CVP3cmH₂O，提示血容量严重不足），还能快速输注高渗液体。核心护理措施——补液管理液体选择：“晶胶搭配，按需输血”晶体液：首选乳酸林格液（平衡液），含电解质更接近血浆，能快速扩容（3:1原则：输入3ml晶体补充1ml失血）。本例先快速输注1000ml（5分钟内推注250ml，剩余750ml15分钟内滴完），血压升至75/45mmHg（仍未达标）；胶体液：失血量＞20%时需加胶体（如羟乙基淀粉），本例输入6%羟乙基淀粉500ml（30分钟内），CVP升至5cmH₂O，心率降至120次/分；输血：Hb＜70g/L（本例68g/L）需输红细胞悬液，同时补充血浆（纠正凝血）。我们联系血库紧急调配红细胞4U、血浆400ml，输血前用温输血器（避免低体温加重凝血障碍）。核心护理措施——补液管理补液速度：“分阶段调整”未控制出血期（术前）：采用“限制性补液”（低血压复苏），目标收缩压维持70-90mmHg（避免血压过高加重出血）。本例术前2小时共输入晶体1500ml、胶体500ml、红细胞4U，血压维持85/50mmHg；控制出血后（术后）：根据CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量（≥0.5ml/kg/h）调整，本例术后6小时输入晶体2000ml、血浆400ml，CVP10cmH₂O，尿量45ml/h，血压105/65mmHg。核心护理措施——补液管理监测指标：“动态追踪”1生命体征：每5分钟测一次血压、心率（用有创动脉血压更准确，本例穿刺桡动脉，持续监测）；2CVP：每15分钟记录一次（初始3→5→8→10cmH₂O）；3尿量：每小时统计（10→20→35→45ml/h）；4实验室指标：每1小时复查血常规（Hb从68→82g/L）、血气（pH从7.28→7.32→7.36）、凝血（PT从16→14秒）。其他关键措施03心理支持：拉上床帘减少刺激，握着患者的手说：“我们在救你，坚持住！”对家属解释：“现在需要快速补液，你们别急，有消息我们马上说。”02保暖：盖保温毯，输入液体预热至37℃（低体温会抑制凝血酶活性，本例体温从36.2℃升至36.8℃）；01体位：头躯干抬高10-20（利于呼吸），下肢抬高20-30（促进静脉回流）；06并发症的观察及护理并发症的观察及护理补液过程中，最危险的不是“补不够”，而是“没发现并发症”。我常提醒护士：“眼睛要盯着补液袋，更要盯着患者全身。”弥散性血管内凝血（DIC）观察：皮肤黏膜有无瘀点瘀斑（本例术后2小时发现穿刺点渗血增多），抽血后针孔出血难止，复查D-二聚体（本例从0.5→2.8μg/ml）；护理：立即报告医生，遵医嘱输注冷沉淀（补充纤维蛋白原），避免挤压患者（防止皮下出血）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸频率＞30次/分（本例术后4小时R32次/分），SPO₂＜90%（吸氧后92%），听诊双肺湿啰音；护理：协助医生行血气分析（PaO₂/FiO₂=200mmHg，符合ARDS），调整为高流量吸氧（10L/min），半卧位，限制晶体输入（避免肺水肿）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量持续＜0.5ml/kg/h（本例术前10ml/h），血肌酐升高（从85→120μmol/L）；护理：记录每小时尿量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），术后给予小剂量多巴胺（2μg/kg/min）改善肾灌注。07健康教育健康教育患者术后第7天转出ICU，我去病房做宣教时，他拉着我的手说：“护士，我现在最怕再出血，该注意啥？”其实，健康教育要“前移”——从抢救时家属的配合，到术后康复的指导，都需要我们“说清楚、讲明白”。对患者（术后恢复期）症状识别：如出现头晕、心慌、呕血、黑便、腹痛，立即就医（可能再出血）。活动：1个月内避免剧烈活动（如提重物、弯腰搬东西），3个月内禁止驾驶（防止再次碰撞腹部）；饮食：从流质→半流质→软食过渡，避免辛辣、坚硬食物（本例有呕血史，防消化道出血），多吃含铁食物（瘦肉、菠菜）；对家属复查计划：术后2周查血常规（Hb目标100g/L以上）、1个月查腹部超声（看腹腔有无积液）。心理支持：患者可能有创伤后应激（如噩梦、焦虑），家属需多陪伴，必要时联系心理科；用药监督：术后需用抗凝药（如本例用低分子肝素预防深静脉血栓），教会家属注射部位（脐周皮下）和观察出血点；预防宣教（针对高危人群）司机：系好安全带，避免超速（脾破裂多因腹部受剧烈撞击）；01建筑工人：作业时戴护腹带，高处作业系安全绳；02老年人：家中地面防滑，避免跌倒（骨质疏松者跌倒易致肝脾破裂）。0308总结总结回想起张某从抢救室推往手术室时，监护仪上的血压终于稳定在90/60mmHg，我摸了摸他逐渐变暖的手背——那是补液有效的温度，也是生命复苏的温度。失血性休克补液，不是“公式化”的“输多少、补什么”，而是“动态评估+精准调整”的艺术：既要快速纠正低血容量，又要避免过度补液；既要关注血压、尿量这些“硬指标”，又要警惕DIC、ARDS这些“隐形杀手”；既要救患者的命，也要暖患者和家属的心。这些年