急救医学关键技能：经鼻插管课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：经鼻插管课件01PARTONE前言前言我在急诊科工作的第十年，仍记得第一次独立配合经鼻插管时的紧张——监护仪的蜂鸣、患者急促的喘息、家属攥着我衣袖的手。那是个72岁的COPD患者，因痰液壅塞导致Ⅱ型呼吸衰竭，意识尚清却无法耐受经口插管。当导管顺利通过鼻道进入气管的瞬间，患者的血氧饱和度从78%升至95%，他妻子抹着眼泪说：“谢谢你们没让他遭更多罪。”那一刻我深刻意识到，经鼻插管不仅是一项技术，更是连接生命与希望的“隐形通道”。在急救医学领域，人工气道的建立是抢救急危重症患者的核心环节。与经口插管相比，经鼻插管因患者耐受性好、便于口腔护理、可长期保留等优势，在意识清醒但需短期或中期呼吸支持的患者中应用广泛，尤其适用于COPD急性加重、神经源性呼吸衰竭、颌面部创伤等特殊场景。但它对操作者的解剖知识、操作技巧要求更高——鼻腔狭窄的生理结构、黏膜丰富的血管丛、导管误入食管的风险……每一个细节都可能影响成败。而作为护理人员，从评估到配合、从监测到并发症预防，我们的每一步都直接关系着患者的安危。今天，我想结合一例真实病例，和大家分享经鼻插管的全流程护理要点。02PARTONE病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位65岁的男性患者老陈。他有30年吸烟史，确诊COPD8年，平时规律使用吸入剂，生活能自理。入院前3天因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰呈黄色脓痰，不易咳出，夜间不能平卧；入院当天晨起后出现意识模糊、口唇发绀，家属急送急诊。接诊时，老陈呈半卧位，呼吸频率36次/分，三凹征明显，能闻及响亮的痰鸣音；血压158/92mmHg，心率124次/分，血氧饱和度（SpO₂）74%（鼻导管吸氧5L/min）；血气分析提示：pH7.28，PaCO₂89mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻30mmol/L——典型的Ⅱ型呼吸衰竭。查体见鼻腔无畸形，双侧鼻道通畅（家属回忆他偶尔有“鼻炎”，但无鼻息肉或鼻出血史）；口腔无义齿，咽喉部无明显水肿。病例介绍考虑到老陈意识虽模糊但仍有自主呼吸，且经口插管可能因刺激咽喉引发剧烈呕吐（他入院前2小时曾进食），经医生评估后决定行经鼻气管插管。我们护理团队迅速投入术前准备，一场与时间的赛跑就此展开。03PARTONE护理评估护理评估面对需要经鼻插管的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从三个层面展开：术前评估——预判风险的“侦察兵”首先是患者基本情况：老陈的年龄（65岁）、基础疾病（COPD、长期吸烟导致黏膜脆弱）、用药史（是否使用抗凝药？他近期未服用阿司匹林或华法林，减少了出血风险）；其次是鼻腔局部评估：用压舌板轻挑鼻尖，观察鼻前庭有无疖肿、糜烂，用手电筒粗略检查鼻道是否狭窄（老陈双侧鼻道可容纳小指，无明显鼻中隔偏曲）；再次是呼吸功能：除了血气，要注意痰液性状（老陈痰黏、量多，提示插管后需加强湿化）；最后是意识与配合度：他虽意识模糊，但对疼痛刺激有反应，无烦躁拔管倾向，这为操作提供了相对稳定的条件。术中评估——保障安全的“监控器”插管过程中，我全程监测生命体征：当导管通过鼻道时，老陈的心率从124次/分升至135次/分（黏膜刺激引起的应激反应），SpO₂短暂降至70%（操作暂停，予纯氧面罩加压通气30秒后回升至90%）；观察鼻腔有无出血（仅见少量渗血，考虑与黏膜摩擦有关，用无菌棉球轻压后缓解）；导管进入咽喉部时，通过听呼吸音变化（气流声从鼻腔转至颈部）和观察导管刻度（经鼻插入深度约28cm，符合“鼻尖至耳垂至胸骨上窝”的测量法），确认位置后立即固定。术后评估——持续优化的“调整器”插管成功后，我们迅速完成三项关键评估：一是导管位置确认：通过双侧肺部听诊（呼吸音对称）、胸部X线（导管尖端位于气管中段，距隆突约2cm）、呼气末二氧化碳监测（波形正常，数值45mmHg）；二是气道通畅性：吸痰管顺利进入（深度15cm引出大量黄色脓痰），气道阻力无明显增高；三是并发症预警：检查鼻腔周围皮肤（无压红）、口腔黏膜（无损伤），监测体温（37.8℃，提示可能存在感染），记录痰液量（每2小时约30ml）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为老陈制定了以下护理诊断，每个诊断都紧扣“经鼻插管”的特殊性：无效气道清除与痰液粘稠、插管刺激致分泌物增多有关——老陈的痰量多且黏，插管后气道反应性增高可能进一步增加分泌，若不能及时清除，易导致导管堵塞或肺不张。有黏膜损伤的危险与鼻腔解剖狭窄、导管摩擦及固定不当有关——鼻腔黏膜菲薄、血管丰富，插管过程中已出现少量渗血，后续固定带过紧或频繁移动可能加重损伤。焦虑（家属）/急性意识模糊与病情危重、环境陌生有关——老陈意识模糊，但家属全程陪同，表现出频繁询问“会不会留后遗症”“什么时候能拔管”，存在明显焦虑。潜在并发症：鼻窦炎、导管移位、低氧血症——经鼻插管破坏了鼻腔的防御屏障，细菌易逆行至鼻窦；老陈虽无烦躁，但翻身时可能因导管固定不牢移位；若湿化不足或吸痰不及时，随时可能再次出现低氧。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施则要“分阶段、个性化”。针对老陈，我们的目标是：24小时内气道通畅（吸痰后肺部啰音减少），72小时内鼻腔黏膜无明显红肿/出血，家属焦虑评分（采用HAMA量表）从18分降至10分以下，住院期间无严重并发症。术前：细节决定成败1心理护理：老陈意识模糊，但家属情绪紧张。我拉着家属的手说：“大伯现在需要帮助呼吸，经鼻插管比经口更舒服，我们会全程守着他。”同时用手机播放插管成功患者的康复视频，缓解其顾虑。2鼻腔准备：用温生理盐水棉签清洁双侧鼻腔（重点清理鼻痂），再用液体石蜡润滑鼻前庭（减少导管摩擦）；测量插管深度（从鼻尖到耳垂+耳垂到胸骨上窝，约28cm），标记导管刻度。3设备检查：除了常规的喉镜、导管（选择ID7.0mm，比经口插管小0.5-1.0号以减少黏膜损伤）、负压吸引装置，特别准备了鼻镜（备用）和止血棉片（应对出血）。术中：配合创造安全体位管理：协助医生将患者头稍后仰（开放气道），下颌稍向前抬（避免导管误入食管）；当导管通过鼻道时，用无菌纱布轻扶患者头部，减少晃动。生命支持：操作前予纯氧预充3分钟（提高氧储备）；若SpO₂＜85%立即暂停操作，用面罩加压通气；老陈术中SpO₂降至70%时，我们配合医生暂停操作，加压给氧30秒后继续，全程未超过90秒（避免脑缺氧）。出血处理：发现鼻腔渗血时，立即用无菌棉球蘸去甲肾上腺素（1:10000）轻压出血点，同时调整导管插入角度（略偏向对侧鼻道），减少摩擦。术后：持续精细化照护导管固定：采用“双固定法”——先用胶布“工”字型固定鼻外导管（避免左右滑动），再用弹性头带绕过枕后固定（松紧以能插入1指为宜）；每天检查2次固定带，发现松脱或皮肤压红及时调整。01口腔护理：每日用氯己定漱口水棉球擦拭口腔4次（重点清洁牙龈、舌下），防止口腔细菌定植；观察舌苔（老陈第3天舌苔厚腻，加用碳酸氢钠溶液交替擦拭，预防真菌感染）。03气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度＞70%），每4小时评估痰液性状（目标：痰液呈白色、易吸出）；老陈痰黏时，我们每2小时予0.9%氯化钠3ml气道滴注（吸痰前1分钟），配合振动排痰仪辅助排痰。02术后：持续精细化照护病情监测：每小时记录呼吸频率、SpO₂、心率；每4小时听诊双肺呼吸音（重点听右肺，因导管易偏向右侧）；每日复查血气（目标：PaCO₂＜60mmHg，pH＞7.35）；老陈第2天体温升至38.2℃，查血常规提示白细胞12×10⁹/L，加做痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），遵医嘱调整抗生素。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理经鼻插管的并发症就像“隐藏的暗礁”，早发现、早处理是关键。在老陈的护理中，我们重点关注了以下问题：鼻腔黏膜损伤表现为鼻腔渗血、疼痛（患者虽意识模糊，但会出现皱眉、头部后仰等反应）。我们每天用手电筒检查鼻前庭3次，发现老陈第1天鼻前庭有1cm×0.5cm的充血区，立即调整固定带松紧，并予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹，3天后充血消退。鼻窦炎典型表现为发热、鼻塞、鼻腔流出脓性分泌物，严重时伴头痛。老陈第4天出现流脓涕，我们留取分泌物做细菌培养（提示与痰培养同菌），予生理盐水鼻腔冲洗2次/日（用50ml注射器缓慢注入，避免压力过大），同时抬高床头30（促进鼻窦引流），5天后症状缓解。导管移位或堵塞移位表现为双侧呼吸音不对称、SpO₂下降、导管外露长度改变（老陈的导管原标记在鼻翼处为28cm，第3天翻身时发现外露30cm，立即通知医生重新固定）；堵塞多因痰液结痂，吸痰时阻力增大或无法通过，我们每2小时评估吸痰通畅性，发现阻力大时先用生理盐水3ml冲管，再予负压吸引（压力-150--200mmHg）。低氧血症除了导管问题，还可能因痰液潴留、肺不张引起。老陈第5天SpO₂突然降至88%（原95%），听诊右肺呼吸音减弱，急查胸片提示右肺下叶不张，立即予支气管镜吸痰（吸出大量胶冻样痰），配合膨肺治疗（大潮气量通气），2小时后SpO₂回升至94%。07PARTONE健康教育健康教育插管期间的健康教育不仅要“讲知识”，更要“给信心”。我们针对老陈（意识转清后）和家属分阶段进行：插管期：“我们一起保护这条‘生命通道’”对患者：老陈意识转清后，我握着他的手说：“大伯，您鼻子里的管子是帮您呼吸的，尽量别用手抓，想咳嗽就轻轻咳，我们会帮您拍背。”教他用手势（拇指向上表示“舒服”，手掌平推表示“憋闷”）沟通。对家属：“阿姨，给大伯喂水要慢，每次5-10ml，避免呛咳；他想翻身时，您帮我们扶着管子，别让它拽出来。”示范如何观察导管刻度（“看鼻翼这里的标记，要是管子跑出来超过2cm，您赶紧叫我们”）。拔管前：“准备好，我们要‘毕业’啦”老陈插管第7天，血气稳定（PaCO₂52mmHg，PaO₂85mmHg），痰量减少（每日＜50ml），尝试脱机2小时无不适。我们提前1天教育：“大伯，明天我们试试拔管子，拔之前会给您吸痰，拔的时候可能有点酸，像擤鼻涕一样，您别紧张。拔完后我们教您做深呼吸，慢慢就好了。”拔管后：“呼吸训练，从现在开始”拔管后2小时，老陈无喉头水肿（声音无嘶哑，吞咽无疼痛），我们指导：“大伯，您现在可以坐起来，用鼻子深吸——肚子鼓起来，再用嘴慢慢呼——像吹蜡烛那样，每天做5组，每组10次。”叮嘱家属：“这两天别给他吃太硬的东西，多喝温水，有痰一定要咳出来，我们教您的拍背方法要多做。”08PARTONE总结总结回顾老陈的治疗过程，从入院时的濒危到拔管后自主呼吸平稳出院，经鼻插管技术的成功应用是关键，而护理的全程参与则是“隐形的护航者”。我常想，经鼻插管的“关键”不仅在于操作技巧，更在于对细节的把控——从评估时对鼻腔的“一查二看三摸”，到