外科基本技能图谱：创伤外科打结课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科打结课件01前言前言站在示教室的无影灯前，我摸着手中那卷有些起毛的《外科手术学图谱》，封皮上"打结"二字被反复翻折出一道浅痕——这是我带教20年最常翻到的章节。记得2003年刚进急诊外科时，老主任捏着我的手腕说："小周，你看这根丝线，它不是普通的线，是连接组织的桥，是止血的盾，是患者伤口愈合的第一道保障。"那时我总觉得"打结"不过是外科入门的"小儿科"，直到遇到那个雨夜的车祸患者。创伤外科的打结，从来不是简单的"打个结"。它是外科医生的"第二双手"，是急诊抢救时的"时间阀"，更是决定伤口愈合质量的"隐形缝合线"。从基础的方结、外科结，到复杂的三重结、滑结，每一种结型的选择都与创伤类型、组织张力、出血风险紧密相关。这些年在急诊一线，我见过因为结不牢导致的二次出血，也见过因结过紧引发的组织坏死——这让我愈发明白：创伤外科的打结，是技术，更是对生命的敬畏。前言今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊创伤外科打结背后的护理逻辑。从患者被推进抢救室的那一刻起，从护士站在医生身侧递线的瞬间起，每一个关于"结"的细节，都需要我们共同守护。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，120的鸣笛声划破了急诊的宁静。"35岁男性，车祸致左小腿开放性骨折，伤后2小时，现场已简单包扎，出血未止。"推车刚进抢救室，我就看见患者左小腿中段有一道15cm长的不规则伤口，皮肤翻卷如撕裂的布片，肌肉组织外露，可见胫骨断端戳出皮肤，血正顺着推车缝隙滴滴答答落在地面。患者面色苍白，左手死死攥着陪护的衣角，额头的汗把头发黏成一绺一绺的，嘴唇哆嗦着说："疼...疼得睡不着..."测生命体征：BP90/55mmHg，HR120次/分，R22次/分，SPO₂95%（未吸氧）。急诊血常规提示Hb92g/L，初步判断为失血性休克早期。值班医生迅速评估后决定：急诊行"左小腿清创+骨折复位内固定术"，术中需重点处理血管神经损伤及创面缝合——而这一切，都绕不开"打结"这个关键操作。病例介绍推患者进手术室前，他突然抓住我的手，指甲几乎掐进我手背："护士，我还能走路吗？"他的掌心滚烫，带着紧张的湿意。那一刻我意识到，我们面对的不只是一个开放性骨折的伤口，更是一个对未来充满恐惧的普通人。而我们要做的，不仅是打好每一个结，还要用每一个细节让他相信：我们在尽力。03护理评估护理评估面对这样的创伤患者，护理评估必须"快而细"。快，是为了争取抢救时间；细，是为了不漏掉任何可能影响预后的细节。全身状况评估患者35岁，既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史——这意味着他的组织修复能力相对较好，但当前失血性休克状态已影响各器官灌注，需重点监测循环指标。局部伤口评估这是评估的核心。伤口位于左小腿中段前外侧，长约15cm，边缘不整齐，可见挫伤、污染（混有泥沙、碎玻璃），肌肉组织部分挫灭，胫骨中段粉碎性骨折，断端外露，活动性出血（以动脉性出血为主，喷射状）。伤口周围皮肤可见张力性水疱，触之皮温稍低——提示局部血液循环障碍，若术中缝合时打结过紧，可能进一步影响血运。心理状态评估患者意识清醒，但焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），反复询问"会不会残疾""手术要做多久"，对医护操作敏感（如消毒时身体明显颤抖）。家属在一旁不断搓手，小声问："医生，他这腿保得住吗？"——心理应激可能影响术中配合及术后恢复。潜在风险评估创伤后3小时是黄金抢救期，但该患者伤后2小时才入院，需警惕感染（开放性骨折III型，污染重）、失血性休克进展、深静脉血栓（DVT）等风险。而术中缝合时的打结质量，直接关系到止血效果（结不牢→出血）、组织血运（结过紧→缺血）、伤口对合（结间距不当→愈合不良）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛与组织损伤、骨折刺激、手术创伤有关患者VAS疼痛评分8分（数字评分法），自述"像有人拿钳子夹骨头"，疼痛已影响呼吸和情绪（呼吸浅快，频繁呻吟）。体液不足与创伤性出血、体液丢失有关血压偏低（90/55mmHg），心率增快（120次/分），尿量30ml/h（入手术室前导尿），符合休克早期表现。感染的危险与开放性伤口污染、组织挫灭有关伤口污染重（可见泥沙、碎玻璃），肌肉组织挫灭（坏死组织是细菌培养基），开放性骨折III型（感染风险＞20%）。焦虑与担心预后（肢体功能、外观）、环境陌生有关患者反复询问手术效果，对医护操作过度关注，睡眠障碍（伤后未合眼）。有皮肤完整性受损的危险与伤口缝合后局部血运障碍有关伤口周围皮肤张力性水疱、皮温低，术中若缝合打结过紧（尤其是皮下组织打结），可能导致局部缺血、坏死。05护理目标与措施目标2小时内控制疼痛（VAS≤4分），患者安静配合治疗；014小时内纠正休克（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）；02术后72小时内无感染迹象（体温≤38.5℃，WBC≤12×10⁹/L，伤口无红肿渗液）；03患者焦虑评分≤7分（轻度焦虑），能复述手术配合要点；04术后3天内伤口边缘无发黑、渗液（提示血运良好）。05措施疼痛管理超前镇痛：术前30分钟遵医嘱静注帕瑞昔布40mg（非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成，减轻炎症痛）；环境干预：降低抢救室噪音（关闭不必要的仪器提示音），调暗灯光（强光会放大疼痛感），握住患者未受伤的右手说："我数到3，你慢慢深呼吸，像吹蜡烛那样——对，就这样，疼会跟着气一起跑掉。"；术中配合：医生行神经阻滞麻醉时，协助固定患者体位，轻声解释"现在打一针麻药，有点胀，但马上就不疼了"，分散其注意力（聊些轻松话题："家里有小孩吗？等好了就能陪他玩了"）。措施休克纠正快速补液：建立2条静脉通路（上肢贵要静脉+锁骨下静脉），先输林格液1000ml（补充晶体，快速扩容），后输浓缩红细胞2U（提升携氧能力）；动态监测：每15分钟记录BP、HR、尿量，观察甲床颜色（从苍白转红润提示灌注改善）；止血配合：医生用血管钳夹闭出血点时，及时递上3-0可吸收线（材质柔软，减少组织切割），打结时提醒"稍紧，避免渗血，但别勒断血管"——我曾见过年轻医生因打结过紧导致血管断裂，二次出血反而更麻烦。措施感染预防术前清创：用3%过氧化氢+生理盐水交替冲洗伤口（过氧化氢分解产氧，抑制厌氧菌；生理盐水冲净污染物），我拿着冲洗器时特意控制压力（避免冲力过大损伤组织），边冲边对患者说："现在给伤口'洗澡'，把脏东西冲干净，愈合更快。"；术中无菌：协助医生更换手套（每接触污染区后），传递器械时用无菌巾包裹手柄（避免接触非无菌面），缝合时提醒"皮下组织用可吸收线（减少异物反应），皮肤用1-0丝线（张力足，减少切割）"；术后护理：保持伤口敷料干燥（渗血渗液及时更换），每日用安尔碘消毒伤口周围（由内向外，范围≥15cm），观察渗液性质（脓性→提示感染）。措施心理支持信息透明：术前用简易图解释手术步骤（"先清理伤口，再把断骨接好，最后缝皮肤"），强调"医生会尽量保留功能，您配合深呼吸，我们一起加油"；家属参与：把家属带到谈话室，用通俗语言说明病情（"现在最要紧的是止血和保腿，手术有风险但我们有经验"），允许家属留一张患者孩子的照片在他床头（术中他盯着照片说："闺女还等我带她去公园"，情绪明显平复）。措施血运保护010203术中提醒：医生缝合皮肤时，我站在对侧观察伤口边缘血运——如果缝合后边缘立即发白，说明打结过紧，及时提示"松半扣，看血运"；术后观察：每2小时触诊伤口周围皮肤温度（与对侧对比），观察有无紫绀、水疱（提示静脉回流障碍）或苍白、皮温低（动脉缺血）；体位护理：抬高患肢（高于心脏20cm），避免腘窝受压（垫软枕），指导患者主动活动脚趾（促进静脉回流）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤外科的并发症就像"潜伏的敌人"，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合这个病例，我们重点关注以下几点：术后出血表现为敷料渗血增多（＞50ml/小时）、引流管引流量＞100ml/小时、心率增快、血压下降。护理要点：1术后24小时内每30分钟观察敷料（尤其是足跟部，易被忽视）；2准备好止血包（包括可吸收止血纱、血管钳、缝线），发现活动性出血立即通知医生；3避免患者剧烈咳嗽（用枕头按压伤口，减轻张力）。4伤口感染多发生在术后3-5天，表现为体温＞38.5℃、伤口红肿热痛、渗液呈脓性、WBC及中性粒细胞升高。护理要点：01严格手卫生（接触患者前后用速干手消）；02取渗液做细菌培养（无菌棉签深入伤口2cm，旋转取材）；03加强营养（高蛋白饮食：鸡蛋、鱼肉，必要时静脉补充氨基酸）。04深静脉血栓（DVT）创伤患者因制动、血管损伤、高凝状态，DVT风险高（下肢骨折DVT发生率≈50%）。表现为下肢肿胀（周径比对侧大2cm以上）、皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理要点：术后6小时开始被动按摩下肢（从远端向近端，避开伤口）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；观察有无胸痛、咯血（警惕肺栓塞，致死率高）。皮肤坏死多因缝合时打结过紧或组织挫伤过重导致。表现为伤口边缘发黑、干燥，逐渐脱落。护理要点：早期发现：术后3天内重点观察（坏死组织24-48小时开始变色）；保守处理：小范围坏死（＜2cm）用银离子敷料（抗菌、促进肉芽生长）；手术干预：大范围坏死需清创+植皮，提前与患者沟通"可能需要二次小手术，但能让伤口长得更好"。07健康教育健康教育术后第3天，患者伤口敷料干燥，体温37.2℃，能自己用吸管喝鸡汤了。他妻子捧着饭盒说："护士，我们什么时候能回家？"这时候，健康教育就像"最后一公里"的守护，要让患者从"被动治疗"转为"主动康复"。伤口护理"您看这敷料，如果渗血渗液超过硬币大小（约3cm），或者有臭味，一定要马上来医院。"我指着他的小腿说，"回家后每天用碘伏擦伤口周围（别直接擦缝线），穿宽松的裤子，别让腿蹭到桌角。"功能锻炼"现在可以慢慢勾脚、伸脚（示范踝泵运动），每天3组，每组10次。"我扶着他的脚踝，"两周后拆线，拆线后可以拄拐下地（患肢别负重），一个月后来复查X片，医生会教您怎么慢慢走路。"饮食指导"多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶（补蛋白质），多吃菠菜、橙子（补维生素C，促进愈合）。"我翻着他妻子的饭盒，"别吃辣椒、喝酒——这些会让伤口发炎。"复诊提醒"记住三个时间点：术后1周（查血常规看感染）、2周（拆线）、1个月（复查X片）。"我把复诊卡贴在他手机壳上，"如果突然腿疼得厉害、腿肿得像发面馒头，别等，直接打120。"最后，他握着我的手说："护士，那天我疼得快晕过去，是你一直拉着我的手。现在我信了，你们不仅会打结，更会'结'住希望。"这句话让我眼眶一热——这大概就是护理的意义：技术是根，温度是叶，两者交织，才能让患者真正"活"过来。08总结总结从那个雨夜的急诊抢救，到患者出院时笑着挥手，我愈发明白：创伤外科的打结，从来不是孤立的操作。