急救医学关键技能：犬咬伤处理护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：犬咬伤处理护理课件01前言前言我在急诊工作的第十个年头，依然清晰记得第一次独立处理犬咬伤患者时的紧张——那是个被流浪犬扑咬的7岁男孩，小腿上三道深可见筋膜的伤口正渗着血，孩子的母亲攥着我的白大褂哭：“大夫，会不会得狂犬病？是不是没救了？”那一刻我突然意识到，犬咬伤绝不是简单的外伤处理，它关乎生命安全、涉及多学科协作，更考验护理人员的专业素养与人文关怀。据《中国狂犬病防治现状》数据显示，我国每年犬咬伤暴露人数超4000万，其中约15%为Ⅲ级暴露（最严重级别）。而狂犬病一旦发病，死亡率几乎100%。这组数字背后，是无数家庭的焦虑与恐慌。作为急诊护理人员，我们不仅要掌握规范的伤口处理技术、疫苗接种流程，更要学会安抚患者情绪、识别潜在风险，甚至在患者离开医院后，仍要通过健康教育为其筑牢“第二道防线”。前言今天，我想以去年夏天经手的一例典型犬咬伤病例为线索，结合多年临床经验，和大家聊聊犬咬伤处理中的护理关键——这不仅是技术的传递，更是生命的守护。02病例介绍病例介绍去年7月的一个傍晚，急诊大厅冲进一对母女。10岁的小悦（化名）左手背血肉模糊，指缝间还夹着犬齿划痕，血滴顺着手腕滴在地面，形成一串暗红的印记。母亲一边喘着粗气一边说：“放学路上被流浪狗扑了，狗没拴绳，追着她咬……”我迅速为小悦测量生命体征：体温36.8℃，心率102次/分（稍快，符合应激状态），血压100/60mmHg（正常）。观察伤口：左手背有两处贯通伤（深约1.5cm），一处撕裂伤（长约3cm），可见脂肪组织外露，无活动性大出血，但渗血明显；食指近节背侧有犬齿穿刺伤（直径约0.5cm），周围皮肤肿胀发红。小悦全程咬着嘴唇，眼睛盯着伤口小声说：“阿姨，疼……”母亲则反复问：“要不要打疫苗？是不是得打蛋白？会不会留疤？”病例介绍这是一例典型的流浪犬Ⅲ级暴露病例（根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》，单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤属于Ⅲ级）。后续追问得知，犬只未接种疫苗且已逃逸，小悦既往无狂犬病疫苗接种史——这些信息都为后续护理评估和干预提供了关键依据。03护理评估护理评估面对小悦这样的患者，护理评估需从“人-伤-环境”三个维度展开，既要关注伤口本身，也要追踪暴露源，更要评估患者的心理状态。病史与暴露源评估首先，我蹲下来轻声问小悦：“狗狗什么时候咬的？咬你的时候有没有流口水？你之前见过这只狗吗？”小悦抽着鼻子说：“下午5点多，狗狗突然从胡同里冲出来，我没见过它……”母亲补充：“我们在社区调了监控，狗是流浪的，没项圈。”结合《规范》，流浪犬且无法观察的暴露源，需按“高风险”处理。伤口专科评估用生理盐水冲洗掉表面血迹后，我用无菌镊子轻探伤口：左手背贯通伤未伤及肌腱（小悦能自主屈伸手指），但深达皮下脂肪层；食指穿刺伤虽小，但因犬齿携带大量细菌（包括多杀巴斯德菌、链球菌等），存在深部感染风险。同时，伤口周围皮肤温度升高（37.5℃）、触痛明显，提示早期炎症反应。全身状态与心理评估小悦虽无休克表现（血压、心率在儿童正常范围），但面色苍白、四肢发凉（应激性血管收缩），且反复询问“会不会死”，提示重度焦虑。母亲则因自责（“我要是去接她就好了”）和恐惧，出现呼吸急促、手指发抖的躯体化症状——这对后续心理护理提出了明确需求。暴露分级确认根据《规范》，小悦存在贯穿性皮肤咬伤（Ⅲ级），且暴露源为无法观察的流浪犬（高风险），需立即进行“伤口处理+狂犬病疫苗+狂犬病人免疫球蛋白”的联合处置。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断：依据：多处开放性伤口，深达脂肪层，存在组织缺损。1.皮肤完整性受损：与犬齿撕咬导致的皮肤、皮下组织损伤有关急性疼痛：与伤口刺激、炎症反应有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉“疼”，VAS疼痛评分（儿童用脸谱法）为5分（中等疼痛）。02依据：暴露源未接种疫苗，伤口存在深部组织损伤，可能携带狂犬病毒、破伤风梭菌及需氧/厌氧菌。3.有感染的危险（狂犬病、破伤风、细菌感染）：与暴露源为高风险流浪犬、伤口深且污染重有关03依据：患者反复询问“会不会死”，家属出现呼吸急促、自责情绪。4.焦虑（患者及家属）：与担心狂犬病预后、伤口瘢痕形成有关知识缺乏（特定）：缺乏犬咬伤后规范处置及预防的相关知识依据：家属对“是否需要打蛋白”“伤口能否缝合”等关键问题存在认知空白。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急则治其标，缓则固其本”的护理目标：2小时内完成规范伤口处理及免疫制剂注射，24小时内控制伤口炎症反应，72小时内缓解患者及家属焦虑，远期目标是降低感染风险、促进伤口一期愈合。皮肤完整性受损的护理目标：48小时内伤口无脓性渗出，7-10天内结痂愈合。措施：彻底冲洗：用20%肥皂水（pH值9-10，可中和病毒表面脂膜）与流动清水交替冲洗15分钟，重点冲洗伤口深部（用无菌注射器加压冲洗）。小悦疼得直缩手，我一边冲一边说：“阿姨轻轻冲，就像给伤口‘洗澡’，把坏细菌冲掉就不疼了哦。”规范消毒：冲洗后用0.5%碘伏（对狂犬病毒有效）消毒伤口周围皮肤，伤口内部用苯扎氯铵（季铵盐类，与肥皂水无冲突）擦拭——避免用酒精直接冲洗开放性伤口（刺激性太强）。评估缝合：小悦的撕裂伤虽长，但因是犬咬伤（污染重），按《规范》不建议一期缝合（除非伤及大血管/神经需紧急处理），故予油纱覆盖、无菌敷料包扎，3天后根据感染情况决定是否延期缝合。急性疼痛的护理目标：30分钟内疼痛评分降至3分以下。措施：药物干预：遵医嘱予儿童用对乙酰氨基酚（15mg/kg）口服，避免使用阿司匹林（增加出血风险）。非药物干预：用玩具转移小悦注意力（她喜欢的“熊大”玩偶），播放动画片《熊出没》，同时轻拍其未受伤的右臂，通过触觉安抚降低痛觉敏感度。感染风险的防控目标：72小时内无发热、伤口无红肿热痛加重。措施：狂犬病预防：立即注射狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg，沿伤口周围浸润注射+剩余剂量肌注），同时在对侧三角肌接种第一针狂犬病疫苗（共5针，0、3、7、14、28天）。小悦母亲担心“打两针会不会太疼”，我解释：“免疫球蛋白是给伤口‘穿防弹衣’，疫苗是让身体自己造‘武器’，两样都不能少。”破伤风预防：询问小悦最后一次百白破疫苗接种时间（4岁时，已超过5年），故予破伤风抗毒素（TAT）1500IU皮试后肌注（皮试阳性则改用破伤风免疫球蛋白）。细菌感染预防：口服阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kg/d，分两次），覆盖多杀巴斯德菌等犬咬伤常见致病菌。焦虑情绪的缓解目标：1小时内患者及家属情绪稳定，能配合治疗。措施：患者层面：用“绘本法”解释治疗过程——画一只脏脏的“坏病毒”被肥皂水冲跑，再画“疫苗小战士”打败病毒，小悦盯着图画说：“原来阿姨在帮我打病毒呀！”家属层面：单独与小悦母亲沟通，展示《狂犬病暴露处置指南》，明确告知“规范处置后发病率＜0.1%”，同时肯定她“第一时间送医”的正确行为，缓解自责情绪。知识缺乏的干预目标：出院前患者家属能复述伤口护理要点及疫苗接种时间。措施：口头讲解：用“三不三要”总结：不挤压伤口、不自行涂药、不包扎过紧；要按时换药、要打完所有疫苗、要观察伤口变化。书面材料：发放《犬咬伤家庭护理手册》，标注换药时间（每日1次）、疫苗接种日期（贴在手机日历上）、紧急联系电话（如有发热或伤口化脓立即就诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理犬咬伤的并发症可能隐匿起病，需“早发现、早处理”。在小悦的护理中，我们重点关注以下情况：狂犬病前驱期症状虽规范处置后风险极低，但仍需告知家属观察：小悦是否出现低热、头痛、恐水（听到水声紧张）、伤口周围麻木/蚁走感。一旦出现，立即急诊。伤口感染术后3天是关键期。我们每日换药时观察：伤口是否有黄色脓性渗出（正常应为淡血性渗液）、周围红肿是否超过2cm（正常≤1cm）、局部温度是否＞38℃（正常≤37.5℃）。小悦术后第2天伤口稍红肿（1.5cm），无渗脓，考虑正常炎症反应，继续观察；第3天红肿消退至0.5cm，确认无感染。破伤风潜伏期通常7-8天，需观察小悦是否出现咀嚼肌紧张（张口困难）、苦笑面容、角弓反张。因已注射TAT，风险极低，但仍需告知家属避免刺激（如强光、噪音）。瘢痕增生小悦为儿童，皮肤修复能力强，但手背为暴露部位，需预防瘢痕。我们建议愈合后（约10天）开始使用硅酮凝胶（每日2次，持续3个月），避免日晒（紫外线加重色素沉着）。07健康教育健康教育犬咬伤的健康教育需贯穿“院前-院中-院后”全程，重点是“防”与“治”的结合。院前预防儿童教育：告诉孩子“不挑衅陌生犬、不接近进食/带崽的犬、遇犬攻击时原地站立不动，不要奔跑”（小悦后来告诉我：“阿姨，我现在看到狗狗会离远远的，再也不摸它们了”）。养犬管理：告知家属“遛犬必拴绳、定期接种疫苗、避免犬只流浪”，从源头减少咬伤风险。院中处置强调“黄金15分钟”——咬伤后立即用肥皂水冲洗，比2小时后处理能降低50%感染风险。同时纠正误区：“伤口涂牙膏/草药”会加重污染，“不打疫苗没事”是致命错误。院后护理STEP1STEP2STEP3伤口护理：保持敷料干燥（洗澡时用防水贴），避免抓挠（儿童可戴棉质手套）。疫苗接种：严格按时间接种（小悦的疫苗本上被我用红笔圈出日期），漏种需及时补种。随访计划：术后3天、7天、14天门诊复查，评估愈合情况及心理状态（小悦14天后复诊时，已经能笑着说“伤口痒痒的，快好了”）。08总结总结回想起小悦拆线那天，她举着几乎看不出疤痕的手背说：“阿姨，谢谢你！”那一刻，我深刻体会到：犬咬伤护理