外科基本技能图谱：普外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：普外科造口课件

前言我在普外科工作第十年了，至今记得第一次接触造口患者时的震撼。那是一位58岁的直肠癌患者，术后第三天，当我掀开他腹部的敷料，看到那个暗红色、微微隆起的造口时，他别过脸去，喉结动了动说：“护士，能把窗帘拉上吗？”这个瞬间让我突然意识到，造口对患者而言，不仅是身体上的一个“出口”，更是尊严与生活质量的一道坎。普外科造口，常见于结直肠癌、膀胱癌等恶性肿瘤术后，或是肠梗阻、肠坏死等急重症的急救性手术。它是医生为挽救生命打开的“第二通道”，却也可能成为患者心理与生活的“障碍”。作为护理人员，我们不仅要掌握造口观察、护理的技术，更要理解患者面对造口时的恐惧、羞耻与无助。这份课件的意义，不是单纯罗列操作步骤，而是从“人”的角度出发，讲述如何用专业与温度，帮助患者重新“连接”生活。

病例介绍让我以最近经手的一例典型病例展开。患者张叔，62岁，退休工人，因“反复便血3月，加重伴排便习惯改变1周”入院。肠镜提示距肛缘5cm处直肠腺癌，病理证实为中分化腺癌，CT显示肿瘤侵犯肠壁全层，无远处转移。经多学科讨论，行“直肠癌腹会阴联合切除术（Miles术）”，术中于左下腹行永久性乙状结肠造口。术后第一天，张叔清醒后第一句话是：“护士，我肚子上那个东西能拿掉吗？”他拒绝看造口，甚至不让家属靠近。造口初期排泄物为血性液体，3天后转为稀便，造口袋频繁渗漏，周围皮肤出现泛红。这些细节，都成为后续护理的关键切入点。

护理评估护理评估是造口护理的“地基”，需从术前延续至术后全程。术前评估：生理状态：张叔术前营养状况良好（BMI23.5），但长期便血导致轻度贫血（血红蛋白102g/L）；腹部皮肤无感染、瘢痕，为造口定位提供了条件。心理状态：术前访谈中，张叔反复询问“造口会不会漏？”“以后能不能穿牛仔裤？”，表现出对生活质量的担忧；家属虽支持手术，但对造口护理知识一无所知。造口定位：术前24小时，我与造口治疗师（ET）共同为张叔定位造口：取平卧位，嘱其抬头、坐起、侧躺，最终选择左下腹腹直肌内、脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，避开瘢痕、皮肤褶皱，确保患者能自行观察和护理。术后评估（以张叔术后1周为例）：

护理评估04030102造口本身：颜色红润（正常应为粉红色至暗红色），高度1.5cm（略高于皮肤，避免排泄物渗漏），无渗血渗液；指检可容2指（排除狭窄）。周围皮肤：初期因稀便刺激，造口周围3cm内皮肤泛红，有散在丘疹（接触性皮炎迹象）。排泄物性状：术后3天为墨绿色稀便（肠功能恢复早期），第5天转为黄色软便，符合乙状结肠造口特点。心理与社会支持：张叔仍抗拒正视造口，家属操作时手忙脚乱，曾因更换造口袋不及时导致渗漏，加重患者挫败感。

护理诊断基于评估结果，张叔的主要护理诊断可归纳为：自我形象紊乱：与腹部永久性造口导致的体像改变有关（依据：患者拒绝观察造口，回避家属视线）。皮肤完整性受损的危险：与造口排泄物刺激、造口袋贴合不良有关（依据：周围皮肤泛红、丘疹）。这些诊断环环相扣——皮肤问题会加剧焦虑，知识缺乏又导致自我形象认知偏差，需针对性干预。知识缺乏（特定的）：缺乏造口护理、饮食调节的相关知识（依据：患者及家属无法独立更换造口袋）。焦虑：与担心造口影响生活质量、疾病预后有关（依据：反复询问“能不能正常出门？”“会不会有味道？”）。

护理目标与措施目标：术后2周内，患者能独立完成造口护理；造口周围皮肤恢复正常；焦虑评分（SAS）从术前58分降至40分以下；建立正向自我认知。措施：分阶段实施，兼顾技术指导与心理支持。术后1-3天（急性期）：造口观察：每4小时查看造口颜色（警惕苍白、紫绀等缺血表现），测量高度（低于皮肤需防渗漏，高于2cm易摩擦受损）；记录排泄物量（初期每日约800-1000ml，过多需警惕腹泻）。张叔术后第2天造口略苍白，立即报告医生，经局部保暖、改善循环后恢复红润。皮肤保护：用生理盐水清洁造口周围（禁用酒精！会刺激皮肤），待干后涂抹皮肤保护膜（如3M液体敷料），再粘贴两件式造口袋（底盘剪裁至造口直径+1-2mm，避免过大渗漏）。张叔初期皮肤泛红，我们改用防漏膏填补皮肤褶皱，渗漏频率从每日3次降至1次。

护理目标与措施术后4-7天（适应期）：参与式护理：从“我做你看”到“你做我帮”。第一次让张叔看造口时，他闭着眼说“太丑了”，我握着他的手说：“您看，它现在在帮您排大便，是您的‘小助手’呢。”逐渐引导他触摸造口周围皮肤，感受其温度和软硬度。家属培训：教会家属“一撕二擦三剪四贴”的步骤：撕造口袋时从下往上轻揭（减少皮肤牵拉）；用湿纸巾由内向外清洁（避免粪便污染造口）；测量造口直径，底盘剪裁比造口大1mm（预留生长空间）；粘贴时按压底盘30秒（确保贴合）。术后8-14天（独立期）：心理重建：组织造口患者联谊会，让康复期患者分享经验（比如“我现在能跳广场舞，造口袋藏在宽松裤里根本看不出来”）。张叔第一次参加时默不作声，后来主动问：“您的造口袋有味儿吗？”对方笑着说：“我用了除味剂，平时注意不吃洋葱、大蒜，基本没味道。”

护理目标与措施饮食指导：从流质过渡到软食，避免易产气食物（如豆类、碳酸饮料），少食高纤维食物（如芹菜，初期可能引起腹泻）。张叔爱吃辣椒，我给他看了一张皮肤被辣便刺激的照片，他吐吐舌头说：“那我先忍忍。”

并发症的观察及护理造口并发症是护理的“警报器”，早发现、早处理能避免严重后果。结合张叔的情况，常见并发症及应对如下：1.造口缺血坏死：表现：造口颜色由红转紫、变黑，边缘结痂，伴有恶臭。护理：术后24-48小时是高发期，需每2小时观察一次。张叔术后第2天曾出现边缘轻度发紫，立即报告医生，通过氧疗、改善微循环药物，24小时后恢复。2.造口周围皮肤炎：表现：皮肤红斑、丘疹、糜烂，患者主诉“火辣辣地疼”。护理：关键在预防——及时更换渗漏的造口袋，避免粪便长时间接触皮肤。张叔初期出现泛红，我们用含锌软膏保护皮肤，同时调整造口袋底盘大小（从剪裁过大改为精确匹配），3天后皮肤明显好转。

并发症的观察及护理3.造口狭窄：表现：造口直径缩小（正常可容2指），排便困难，腹胀。护理：术后1周开始扩肛（戴手套涂润滑油，示指缓慢插入造口2-3cm，停留2-3分钟），每日1次。张叔坚持扩肛后，未出现狭窄。4.造口袋渗漏：表现：造口袋与皮肤间有粪水渗出，刺激皮肤。护理：检查底盘是否剪裁合适（过大易渗漏，过小摩擦造口），皮肤是否干燥（潮湿会降低粘性），必要时使用防漏膏填补皮肤凹陷。张叔曾因出汗导致底盘脱落，我们改用防汗型底盘，渗漏问题解决。

健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“细水长流”的陪伴。我为张叔制定了“三期教育”计划：术后早期（住院期间）：核心内容：造口袋更换步骤（示范+回示）、皮肤清洁方法、异常情况识别（如造口颜色改变、剧烈疼痛）。技巧：用手机录制操作视频，方便患者反复观看；发放“造口护理手册”，图文结合更易理解。出院前（术后2周）：重点：饮食调节（记录“食物日记”，标注哪些食物导致腹泻/胀气）、活动指导（3个月内避免提重物，防止造口疝）、社交技巧（如何选择宽松衣物隐藏造口袋，随身携带备用造口袋）。

健康教育张叔的疑问：“能游泳吗？”我告诉他：“造口袋防水，但建议选择粘贴牢固的底盘，游泳前检查是否贴合，结束后及时更换。”长期随访（出院后1年）：方式：通过微信随访群（群内有造口治疗师、康复患者），每月推送科普文章（如“冬季造口护理注意事项”“造口患者的营养食谱”）。关键节点：术后1个月、3个月、6个月复查，重点评估造口功能、皮肤状况、心理状态。张叔出院3个月时，在群里发消息：“今天我去菜市场买菜了，没人看出我有造口，谢谢大家！”

总结写这份课件时，我翻出了张叔出院时送我的锦旗，上面写着“造口虽小，护心为大”。这八个字，道尽了造口护理的核心——技术是基础，人文是灵魂。从评估到诊断，从护理到教育，