医学影像诊断入门：冠心病影像诊断课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：冠心病影像诊断课件01ONE前言

前言站在影像科护士站的窗前，望着走廊里推着心电监护仪往返的医生，我总会想起带教时老师说过的那句话：“冠心病的影像诊断，是打开患者生命通道的第一把钥匙。”作为临床最常见的心血管疾病之一，冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）的发病率逐年攀升，据《中国心血管健康与疾病报告2022》统计，我国冠心病患者已超1100万。对于我们护理工作者而言，理解冠心病的影像诊断逻辑，不仅是配合医生精准诊疗的基础，更是观察病情变化、预判并发症风险的“隐形眼睛”。记得刚入职时，我曾看着患者冠脉CTA的影像片发懵——那些蜿蜒的血管、局部的狭窄，在我眼里不过是黑白相间的“抽象画”。直到跟着主任参与一例急性心梗患者的抢救：患者胸痛2小时入院，心电图ST段抬高，但心肌酶尚未明显升高，主任盯着急诊冠脉CTA的影像说：“前降支近段90%狭窄，有血栓影，必须马上PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。”后来患者转危为安，我才真正明白：影像诊断不是冰冷的图像，而是患者生与死的“时间刻度”。

前言今天这份课件，我想以一个临床护理工作者的视角，从“看片”到“护人”，带大家走进冠心病影像诊断的世界——它不仅关乎技术，更关乎对生命的敬畏与守护。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个冬夜，急诊送来了62岁的王师傅。他捂着胸口，汗珠顺着皱纹往下淌：“护士，我胸口像压了块大石头，从下午四点疼到现在，含了两颗硝酸甘油都没缓过来……”王师傅有15年高血压病史，平时抽烟每天1包，最近3个月爬2层楼就喘气，但总觉得“年纪大了正常”。急诊查体：血压165/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺底少许湿啰音；心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常值＜0.04）；急诊冠脉CTA提示：右冠状动脉（RCA）中段局限性狭窄约85%，管腔可见低密度充盈缺损（考虑血栓），左前降支（LAD）近段斑块伴50%狭窄。结合症状、检验和影像，医生诊断为“ST段抬高型心肌梗死（下壁）”，立即启动导管室行急诊PCI，术中证实RCA中段完全闭塞，植入支架1枚。

病例介绍这个病例像一把钥匙，串起了冠心病影像诊断的核心：从心电图的“电信号”到CTA的“血管形态”，从心肌酶的“细胞损伤”到冠脉造影的“金标准”，每一张影像都是病情的“动态说明书”。03ONE护理评估

护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估需要“眼观六路，耳听八方”——既要捕捉患者的主观感受，也要解读客观检查的“潜台词”，尤其是影像资料里的关键信息。

主观资料评估症状特点：王师傅主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”，需追问：疼痛是否向肩背部放射？（他说“左下颌和后背都跟着疼”）；是否伴恶心、冷汗？（“吐了两次，衣服都湿透了”）；是否与活动相关？（“今天没干活，坐着看报纸突然疼的”）。这些细节提示“静息痛”，符合急性心梗特点。危险因素：15年高血压未规律服药（收缩压常达170mmHg）、吸烟史（每天1包×40年）、糖尿病家族史（母亲因“心脏病”去世）。这些都是冠脉粥样硬化的“温床”。

客观资料评估生命体征：入院时血压偏高（165/95mmHg），但需警惕疼痛缓解后可能出现的低血压（如右冠脉闭塞常伴右心功能不全）；心率偏快（98次/分），可能因疼痛或心肌缺血导致交感神经兴奋。影像与检验：心电图ST段抬高是心肌透壁缺血的“信号灯”；cTnI轻度升高（0.12ng/mL）提示心肌细胞开始坏死，但需动态监测（3小时后复查升至2.8ng/mL）；冠脉CTA的“85%狭窄+血栓”直接指明了“罪犯血管”，为急诊手术赢得时间。

心理社会评估王师傅攥着老伴的手反复说：“我是不是活不成了？”老伴抹着泪说：“他平时倔得很，说‘医院都是骗钱的’，这回疼得直打滚才肯来……”焦虑、恐惧、病耻感，是急性冠心病患者最常见的心理状态，也是护理中容易被忽视的“隐形伤口”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，王师傅的主要护理问题可以归纳为以下几点（NANDA标准）：急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关依据：主诉持续性胸骨后压榨痛，VAS评分7分（0-10分）；心电图ST段抬高；冠脉CTA显示血管狭窄伴血栓。活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据：爬2层楼即感气促；心肌酶升高提示心肌损伤；术后早期活动时心率＞110次/分、呼吸＞22次/分。知识缺乏（特定疾病）：缺乏冠心病防治及影像检查配合知识依据：未规律控制血压、长期吸烟；对“冠脉CTA需要屏气”“术后穿刺点需制动”等检查护理配合事项不了解。

护理诊断潜在并发症：心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成依据：下壁心梗易累及房室结（可能出现房室传导阻滞）；右冠脉闭塞影响右心功能（可能出现体循环淤血）；术后支架处有血栓风险（需监测血小板功能）。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会增加心肌耗氧；知识缺乏可能导致术后过早活动，诱发并发症。护理的关键，是“牵一发而动全身”的整体干预。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对王师傅的情况，我们制定了“急性期-恢复期-康复期”三阶段目标，将影像诊断的动态结果贯穿始终。1.急性期（入院24小时内）：以“镇痛、稳定生命体征”为核心目标：30分钟内疼痛评分≤3分；心率维持60-90次/分，血压110-140/70-90mmHg；患者理解“绝对卧床”的重要性。措施：疼痛管理：遵医嘱予吗啡3mg静推（注意呼吸抑制，监测SpO₂≥95%）；持续低流量吸氧（2-4L/min），改善心肌氧供；同步观察疼痛缓解情况（“现在胸口还压着石头吗？”“后背还疼吗？”），若30分钟未缓解，及时报告医生（警惕梗死范围扩大）。

护理目标与措施影像动态监测：每2小时复查心电图（观察ST段是否回落≥50%，提示再灌注成功）；6小时、12小时复查cTnI（峰值越高，心肌损伤越重，需警惕心衰）；术后24小时查看冠脉造影报告（支架位置、残余狭窄程度），指导早期活动。心理支持：握着王师傅的手说：“您刚才疼得那么厉害都坚持住了，现在用上药，很快会舒服些。我们守着您，有任何不舒服马上说。”避免说“别怕”“没事”等空洞安慰，用具体承诺缓解焦虑。2.恢复期（术后1-3天）：以“促进康复、预防并发症”为重点目标：术后48小时内可床边坐起；能复述“低盐低脂饮食”“避免用力排便”的要点；未出现心律失常、心衰症状。措施：

护理目标与措施活动指导：根据冠脉造影结果（王师傅仅RCA植入1枚支架，LAD狭窄50%），制定阶梯式活动计划：术后6小时床上翻身→12小时半卧位→24小时床边坐→48小时室内慢走（每次5分钟，每日3次）。活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（无明显波动）、有无胸痛（一旦出现立即停止）。用药护理：双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）需强调“必须按时吃，漏服可能支架长血栓”；他汀类药物（阿托伐他汀）需解释“不仅降血脂，还能稳定血管斑块”；观察有无牙龈出血、黑便（警惕出血并发症）。影像辅助教育：用冠脉CTA和造影的影像片给王师傅讲解：“您看，这里（RCA中段）原本堵得只剩一条缝，现在支架撑起来了，血流就通了。但其他血管（LAD）还有斑块，所以咱们得好好吃药、控制血压，别让斑块再长大。”图像比文字更直观，患者记得更牢。

护理目标与措施3.康复期（术后1周-出院）：以“自我管理、回归生活”为导向目标：出院前能独立完成洗漱、如厕；掌握“胸痛预警信号”（持续＞15分钟、含硝酸甘油不缓解）；家庭支持系统（老伴）能协助监督用药、饮食。措施：运动康复：根据心脏超声结果（王师傅射血分数55%，心功能Ⅱ级），指导有氧运动（散步、打太极拳），从每日15分钟开始，逐渐增加至30分钟，以“微微出汗、不感疲劳”为度。饮食指导：用食物模型演示“每日盐＜5g”“油＜25g”，教老伴识别“隐形盐”（酱油、腌菜）；推荐“地中海饮食”（多吃蔬菜、鱼类，少吃红肉），结合王师傅“爱吃红烧肉”的习惯，建议“每周最多吃1次，用橄榄油煎”。

护理目标与措施心理重建：鼓励王师傅参与“冠心病患者互助小组”，听病友分享“术后2年爬黄山”的经历；提醒老伴：“他现在可能爱唠叨、脾气大，是因为怕再犯病，多顺着他，多夸他‘今天气色真好’。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理冠心病患者的并发症就像“潜伏的暗礁”，而影像资料是“探照灯”——超声心动图看心功能，动态心电图抓心律失常，冠脉CTA查支架通畅度，每一项都能帮我们提前预警。

心律失常：最常见的“隐形杀手”观察要点：下壁心梗易累及房室结，需重点监测Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；术后24-72小时是室性心律失常（室早、室速）高发期。王师傅术后第2天凌晨，心电监护突然出现“室性早搏二联律”，我们立即复查心电图（提示频发室早），结合心肌酶（仍处于峰值），考虑与心肌缺血再灌注损伤有关，及时予胺碘酮静滴，避免了室颤风险。护理关键：持续心电监护（电极片每24小时更换，避免皮肤过敏影响监测）；准备好除颤仪（开机状态，电极板导电糊充足）；教会患者“数脉搏”（脉率＜50次/分或＞120次/分、脉搏不齐，立即呼叫护士）。

心力衰竭：心肌损伤的“后续风暴”观察要点：右冠脉闭塞常导致右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）；广泛前壁心梗易发生左心衰竭（夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）。王师傅术后第3天诉“夜里睡觉得垫两个枕头”，我们听诊双肺底湿啰音增多，急查心脏超声（右心室舒张末内径35mm，射血分数50%），结合BNP（脑钠肽）从入院时80pg/mL升至220pg/mL（正常值＜100），确诊右心功能不全，予利尿剂（呋塞米20mg静推）、限制钠盐（每日＜3g）后缓解。护理关键：准确记录24小时出入量（尿量＜30mL/h提示肾灌注不足）；半卧位（抬高床头30）减轻心脏负荷；避免输液过快（一般＜30滴/分），防止容量过负荷。

支架内血栓：术后的“定时炸弹”观察要点：多发生在术后30天内，表现为突发胸痛、心电图ST段再次抬高。王师傅出院前，我们反复强调“抗血小板药必须吃满1年”，并预约了术后1个月的冠脉CTA（评估支架内是否有狭窄或血栓）。护理关键：监测血小板计数（＜100×10⁹/L需警惕出血）、凝血功能（INR控制在1.5-2.5）；告知患者“如果突然胸痛，哪怕含了硝酸甘油缓解，也要立即来医院”。07ONE健康教育

健康教育出院那天，王师傅把我拉到一边：“小张护士，我记了满满一本子注意事项，你再帮我看看有没有漏的？”翻着他歪歪扭扭的笔记，我突然觉得，健康教育不是“填鸭式”说教，而是“授人以渔”的信任传递。

住院期：从“被动接受”到“主动参与”影像知识科普：用冠脉CTA的影像片解释“斑块”和“血栓”的区别（斑块是“血管壁上的老茧”，血栓是“突然堵住血管的泥团”）；用心脏超声动图演示“心脏像个泵，射血分数越高，泵血越有力”。检查配合指导：冠脉CTA前需“禁食4小时，训练屏气（深吸气-憋住-缓慢呼气）”；术后穿刺点（桡动脉）需“压迫6小时，24小时内避免提重物”；这些细节能减少检查误差，避免并发症。2.出院后：从“医院护理”到“家庭管理”“三个一”原则：一天一监测：晨起测血压、心率（记录在本子上，复诊时带给医生看）；

住院期：从“被动接受”到“主动参与”一周一运动：每周5天有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟，心率控制在（170-年龄）次/分（王师傅62岁，即108次/分以内）；一月一复查：术后1个月查血常规、肝肾功能（看药物副作用），3个月查冠脉CTA（看支架情况），6个月查心脏超声（看心功能）。“红色预警”清单：告诉王师傅和老伴，出现以下情况立即就诊：胸痛持续＞15分钟，含硝酸甘油不缓解；静息状态下心率＜50次/分或＞120次/分；下肢水肿（按下去有坑，半天不恢复）；尿量突然减少（24小时＜400mL）。08ONE总结

总结回想起王师傅出院时的笑容，他举着复查的冠脉CTA说：“小张，你看，支架这儿通得很！”那一刻，我更深切地体会到：冠心病的影像诊断，不仅是医生的“诊断工