急救医学关键技能：气道开放课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：气道开放课件01前言ONE前言我在急诊室工作的第十年，依然记得第一次独立参与气道开放抢救时的紧张——那是个因误吸导致窒息的78岁老人，面色发绀，胸廓几乎不再起伏，监护仪上血氧饱和度像断线的风筝般直跌至60%。带教老师抓着我的手按在患者下颌，说：“记住，气道是生命的第一道门，你开得慢一秒，患者就离死神近一步。”这句话，成了我职业生涯的“警示钟”。在急救医学中，气道管理是所有生命支持措施的基石。无论是创伤、中毒、心肺骤停，还是误吸、喉头水肿，当患者出现气道梗阻或通气障碍时，快速、精准地开放气道，直接决定着后续抢救的成功率和患者的预后。今天，我想用一个真实的病例串起气道开放的全流程，从评估到操作，从并发症预防到健康教育，和大家聊聊这个“生死5分钟”的关键技能。02病例介绍ONE病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了一位56岁的男性患者王师傅。家属说他“吃螃蟹时突然呛咳，接着就说不出话，手拼命抓脖子”。我冲过去时，他正坐在轮椅上，身体前倾，双手紧扣喉部（典型的窒息“海姆立克手势”），面色由涨红迅速转为青灰，呼吸音完全消失，只能听到濒死的喉鸣音。“意识清楚吗？”我拍他肩膀，他瞪大眼睛，用力点头，但已经无法发声。测血氧饱和度，指尖夹上的瞬间就跳到了55%——这是上呼吸道完全梗阻的表现。“准备喉镜、气管插管包！呼叫麻醉科急会诊！”我一边喊，一边尝试用仰头提颏法开放气道：左手掌根压前额，右手食指中指抬起下颌，可他的舌后坠明显，气道依然不通。换用双手托颌法，拇指固定患者双侧下颌角，其余四指向上前托起下颌，这才听到一丝气流感。但患者喉间仍有大量食物残渣，必须立即清除。病例介绍吸痰管插入的瞬间，带出一块约2cm×3cm的蟹肉，他突然剧烈咳嗽，血氧开始回升到70%。但此时他的喉头已因剧烈刺激出现水肿，呼吸仍费力，最终由麻醉科医生行气管插管，接呼吸机辅助通气，才彻底稳定了生命体征。这个病例让我深刻体会到：气道开放不是单一动作，而是“评估-判断-干预-监测”的闭环过程，每一步都容不得半点疏忽。03护理评估ONE护理评估在气道开放前，护理评估是精准干预的前提。我常和规培护士说：“别急着动手，先‘看、听、感’——用眼睛观察，用耳朵听诊，用手感知气流。”病史与诱因评估首先要快速获取病史：患者是突然发生的梗阻（如误吸、异物），还是渐进性加重（如喉头水肿、肿瘤）？是否有过敏史、神经系统疾病（如脑卒中后吞咽障碍）、外伤史（如颈椎损伤）？王师傅的病例中，明确的“进食时突发”是关键线索，提示异物梗阻可能。症状与体征评估意识状态：清醒患者可能表现为烦躁、抓喉；意识模糊或昏迷者，因舌肌松弛更易出现舌后坠，需重点观察。呼吸情况：观察呼吸频率（>30次/分或<8次/分均提示异常）、深度（是否浅快或叹息样呼吸）、有无“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷，提示上呼吸道梗阻）。王师傅当时的“三凹征”非常明显，连腹部都出现了反常运动。面色与血氧：发绀（尤其是口唇、甲床）是缺氧的直观表现；血氧饱和度<90%提示严重缺氧，需立即干预。听诊与触诊：用耳贴近患者口鼻，听有无气流声；用手掌感受有无呼气冲击感；听诊器听诊双肺，完全梗阻时呼吸音消失，部分梗阻可能有高调喉鸣或喘鸣。辅助检查评估急诊场景下，可能快速完成的检查包括：床旁血气分析（了解缺氧和二氧化碳潴留程度）、颈部X线或CT（判断异物位置或骨折）、喉镜检查（直接观察气道情况）。王师傅因情况紧急，优先进行了喉镜下异物清除，后续完善了颈部CT排除喉软骨损伤。04护理诊断ONE护理诊断01020304如王师傅因蟹肉误吸导致上呼吸道完全梗阻，需立即清除异物；昏迷患者因咳嗽反射减弱，痰液积聚也会引发此问题。1.清理呼吸道无效与异物梗阻、舌后坠、痰液黏稠有关气道梗阻后，氧气无法进入肺泡，二氧化碳无法排出，血气分析会显示低氧血症（PaO₂↓）和高碳酸血症（PaCO₂↑）。2.气体交换受损与气道不通畅导致的通气/血流比例失调有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，气道开放相关的护理诊断需紧扣“气道”与“缺氧”核心，常见以下几点：即使首次气道开放成功，仍需警惕继发性风险——比如王师傅在清除异物后，因喉黏膜受刺激出现水肿，可能再次梗阻。3.有窒息的危险与潜在的异物残留、喉头水肿、呕吐物误吸有关护理诊断4.焦虑/恐惧与突发呼吸困难、陌生环境、有创操作（如气管插管）有关清醒患者因无法呼吸会产生极度恐惧，家属也会因紧张而干扰抢救，需同时关注心理状态。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。以王师傅为例，我们的首要目标是“10分钟内恢复有效通气，血氧饱和度≥95%”，其次是“24小时内未发生继发性气道梗阻”，最终目标是“患者及家属掌握气道保护的基本方法”。紧急开放气道的关键措施徒手开放气道（无颈部创伤时）仰头提颏法：适用于无颈椎损伤的患者。操作者一手小鱼际压前额使头后仰，另一手食指中指提起下颏，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直（成人约90，儿童约60）。注意避免压迫颏下软组织，以免加重梗阻。托颌法：怀疑颈椎损伤时使用（如车祸外伤）。操作者双手置于患者头部两侧，拇指置于患者颧弓，其余四指托住下颌角，向上向前托起，保持头颈部中立位。这个手法对初学者较难，但能有效避免二次损伤。紧急开放气道的关键措施清除气道异物海姆立克法：适用于清醒、有自主呼吸的上呼吸道异物梗阻患者。站于患者背后，双臂环抱其腰部，一手握拳（拳眼向内）置于脐上两横指，另一手包住拳头，快速向内上方冲击5次，直至异物排出。孕妇或肥胖者改为胸部冲击（双手置于胸骨下半段）。负压吸引：昏迷或异物位置较深时，用吸痰管（成人12-14Fr，儿童8-10Fr）连接负压吸引装置（压力成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg），经口或鼻插入气道（经口插入深度约15-20cm），边旋转边吸引，每次吸引不超过15秒，避免黏膜损伤。王师傅就是通过吸痰管成功清除了深部异物。高级气道管理喉罩置入：适用于无法立即气管插管的患者，操作比插管简单，可快速建立通气。需选择合适型号（成人3-5号），将喉罩盲探插入至咽喉部，充气后检查密闭性。紧急开放气道的关键措施清除气道异物气管插管：是最可靠的气道管理方式。经口插管时，使用喉镜暴露声门（镜片前端进入会厌谷，向上提喉镜而非撬压牙齿），插入气管导管（深度男性22-24cm，女性20-22cm），确认位置（听诊双肺呼吸音对称，观察呼气末二氧化碳波形）后固定。王师傅最终因喉头水肿，需气管插管接呼吸机辅助通气。持续监测与维护开放气道后并非万事大吉，需动态观察：每15-30分钟评估一次呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音；监测血氧饱和度（目标≥95%）、血气分析（PaO₂≥60mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；保持气管插管或喉罩的固定（胶布每日更换，避免移位），气囊压力维持在25-30cmH₂O（过低易误吸，过高易损伤气道黏膜）；定期湿化气道（雾化吸入或气管内滴注生理盐水，每2小时1次），防止痰液黏稠堵塞导管。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理气道开放操作本身可能带来并发症，需提前预防、及时处理。喉水肿多见于插管时间过长（>72小时）、反复插管或患者本身有过敏体质（如王师傅）。表现为拔管后声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣。护理上需：插管时选择合适型号导管（男性7.5-8.0mm，女性7.0-7.5mm），避免过粗；拔管前给予地塞米松5-10mg静脉注射预防；发生水肿时，立即雾化吸入布地奈德2mg+肾上腺素1mg，严重者需再次插管。误吸01昏迷或吞咽反射未恢复的患者，胃内容物易反流入气道。护理要点：02抬高床头30-45，避免平卧位；03留置胃管进行胃肠减压（胃内残留量>200ml时暂停喂养）；04吸痰前先吸口腔分泌物，避免操作刺激引发呕吐。呼吸机相关性肺炎（VAP）01气管插管破坏了上呼吸道的防御屏障，细菌易进入下呼吸道。预防措施包括：02严格无菌操作（吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管）；03每日评估拔管指征（如自主呼吸试验成功，尽早拔管）；04口腔护理每4小时1次（用氯己定溶液擦拭）；05保持呼吸机管路低于患者头部，避免冷凝水倒流。黏膜损伤吸痰或插管时可能损伤口腔、咽喉黏膜，表现为痰中带血、咽部疼痛。护理上需：吸痰前充分湿化气道，选择细、软吸痰管；插管时动作轻柔，避免暴力撬压牙齿（可使用牙垫保护）；损伤后给予冰盐水含漱，必要时使用黏膜保护剂（如康复新液）。0102030407健康教育ONE健康教育气道开放的成功，不仅靠医护人员的急救，更需要患者和家属的日常预防。我常和出院患者说：“最好的急救，是不让自己‘需要急救’。”针对高危人群的教育老年人/吞咽障碍者：进食时取坐位，细嚼慢咽，避免干硬、黏性食物（如年糕、汤圆）；进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧；家属喂食时需确认患者完全吞咽后再喂下一口。儿童：避免口含小玩具（如硬币、弹珠）玩耍；3岁以下儿童不吃整粒坚果、果冻，需研碎或切块；家长需学习海姆立克法（婴儿用拍背-胸部冲击法）。过敏体质者：明确过敏原（如海鲜、药物），随身携带肾上腺素笔；出现喉头瘙痒、皮疹时立即就医，避免发展为喉头水肿。针对患者家属的培训教会家属识别气道梗阻的早期信号：突然不能说话/咳嗽、双手抓喉、面色涨红→青灰、呼吸音消失。演示海姆立克法的正确手法（可借助模拟人练习），强调“快速、有力”的冲击，而非缓慢按压。告知急救电话的使用（说清地址、患者年龄、主要症状），避免因紧张遗漏关键信息。08总结ONE总结写这篇课件时，我又想起王师傅出院那天，他特意来急诊室道谢，手里提着一盒剥好的蟹肉——“护士姑娘，我现在吃螃蟹都用勺子舀着吃，再也不贪快了。”01这句话让我既欣慰又感慨