外科基本技能图谱：胃肠外科固定课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胃肠外科固定课件01前言前言作为一名在胃肠外科工作十余年的护理组长，我常和年轻护士说：“外科手术像一场精密的交响乐，主刀医生是指挥，而我们护理团队是弦乐、管乐、打击乐——每一个环节都要严丝合缝，尤其是‘固定’这门基本功。”胃肠外科的“固定”远不止字面意义上的“绑紧”或“贴牢”，它贯穿术前准备、术中配合、术后康复全程，是保障手术安全、减少并发症、促进患者康复的隐形“脚手架”。记得刚入行时，我曾目睹一位胃癌根治术患者因术中肠管暴露时间过长、固定不当导致肠壁水肿，术后吻合口瘘风险陡增；也见证过经验丰富的带教老师用3M敷料“蝶形加压法”固定腹腔引流管，既避免了管道打折，又减少了患者翻身时的牵拉痛。这些真实案例让我深刻意识到：胃肠外科的固定技能，是连接手术操作与患者康复的“桥梁”，更是护理人员必须掌握的“硬核本领”。今天，我想用一个具体病例为线索，和大家拆解这门“看不见的技术”。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位58岁的男性患者张师傅。他因“上腹痛伴纳差2月，加重1周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型低分化腺癌，CT显示肿瘤大小约4.5cm×3.2cm，未突破浆膜层，区域淋巴结肿大（短径1.2cm），无远处转移，临床分期cT3N1M0。经多学科讨论（MDT），决定行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫+远端胃切除+毕Ⅰ式吻合）”。张师傅是家里的顶梁柱，平时在工地做木工，性格倔强，术前反复问：“护士，这管子能不能少插几根？我躺着动不了难受。”他的妻子悄悄告诉我：“他夜里总翻身，怕压到肚子上的管子，根本睡不好。”这让我意识到，除了技术层面的固定，患者对“固定”的心理接受度同样关键。病例介绍手术历时3小时15分钟，术中顺利完成淋巴结清扫及吻合，放置腹腔引流管2根（左上腹、右下腹各1根）、胃肠减压管1根、鼻空肠营养管1根。术后返回病房时，患者意识清醒，生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR82次/分，SpO298%），切口用3M透明敷料覆盖，各管道标识清晰。03护理评估护理评估面对张师傅这样的胃肠手术患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和护士们说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘不舒服’翻译成护理问题。”术前评估生理状态：张师傅BMI22.3（正常范围），血清白蛋白38g/L（略低于正常40-55g/L），血红蛋白120g/L（正常），提示存在轻度营养不良风险；心肺功能评估（ECG、肺功能）未见明显异常，能耐受手术。心理状态：SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“术后管子太多影响活动”“担心吻合口长不好”。固定相关风险：患者体型偏瘦（皮下脂肪薄），管道固定时易因皮肤张力导致压疮；木工工作习惯使其对“束缚感”敏感，可能抗拒管道固定。术后评估生命体征：术后6小时内每小时监测，BP波动在118-130/70-80mmHg，HR75-90次/分，体温36.5-37.2℃（正常）。切口与管道：腹部切口无渗血渗液，各管道在位（引流管末端距皮肤10cm，标识“左上腹引流”“右下腹引流”），胃肠减压管引出淡绿色液体约50ml/h，腹腔引流液为淡血性（术后2小时引流量80ml，4小时120ml，6小时150ml，符合术后早期渗血特点）。疼痛与活动：患者主诉切口疼痛VAS评分4分（中度疼痛），翻身时引流管牵拉痛明显（VAS5分）；双下肢肌力5级，能配合床上活动。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与手术创伤、管道牵拉有关）依据：患者主诉切口及管道牵拉痛，VAS评分4-5分；面部表情痛苦，翻身时呻吟。2.有体液不足的危险（与胃肠减压、腹腔引流导致体液丢失有关）依据：术后6小时胃肠减压量约300ml，腹腔引流液约150ml；血清钠135mmol/L（正常低限），尿量30ml/h（需警惕）。3.潜在并发症：管道滑脱/堵管（与患者活动意愿强、管道固定不牢有关）依据：患者术后8小时试图自行坐起，家属未及时制止；引流管固定胶布边缘卷边，存在滑脱风险。4.焦虑（与担心康复效果、管道不适有关）依据：患者反复询问“引流液颜色怎么变深了？”“什么时候能拔管子？”，夜间睡眠浅，易惊醒。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施则要“精准到细节”。就像给引流管打固定结，松了会滑，紧了会勒，“度”的把握全在经验里。目标1：术后24小时内患者疼痛VAS评分≤3分，管道牵拉痛消失措施：①疼痛管理：术后6小时予帕瑞昔布40mg静注（非甾体类抗炎药），12小时后口服塞来昔布200mg（根据疼痛评分调整）；②管道减张：用“高举平台法”固定引流管（胶布从皮肤向两侧牵拉，形成“桥”，避免管道直接压迫皮肤），在引流管与床单接触处垫软枕，减少翻身时的摩擦；③非药物干预：指导患者“三步翻身法”（屈膝→挺髋→转肩），减少腹部用力，同时播放轻音乐分散注意力。目标2：术后48小时内患者体液平衡，尿量≥0.5ml/kg/h，血清电解质正常护理目标与措施措施：①液体管理：根据引流液量（胃肠减压+腹腔引流）补充晶体液（每丢失1ml补1.5ml），监测CVP（中心静脉压）维持在5-12cmH₂O；②饮食支持：术后24小时经鼻空肠营养管输注5%葡萄糖盐水500ml（50ml/h），逐步过渡到肠内营养混悬液（能全力）；③监测指标：每2小时记录尿量、引流液量，每日复查电解质（重点关注血钾、血钠）。目标3：住院期间无管道滑脱/堵管发生措施：①固定技术：腹腔引流管用“双固定法”——近皮肤端用3M透明敷料“蝶形”粘贴（增加接触面积），远端用弹力绷带“环扎”固定于床单（留出15cm活动长度）；胃肠减压管用别针固定于患者衣领（高度与鼻孔平齐，避免打折）；②患者教育：用模型演示“如何正确翻身不扯到管子”，指导家属“看到管子松动要及时叫护士”；③交接班重点：每班检查管道刻度（标记距皮肤5cm处），观察固定胶布是否卷边、渗液，发现问题立即更换。目标4：术后3天内患者焦虑评分（SAS）≤45分，能配合护理操作措施：①心理疏导：每日晨间护理时陪患者聊5分钟（“昨天睡得比前晚好点吗？”“您儿子说今天给您带粥，您喜欢甜的还是咸的？”），用成功病例鼓励（“上个月有位和您情况类似的大叔，术后7天就出院了”）；②信息透明：用图片+文字解释引流液颜色（“淡红色是正常渗血，变浑浊才要担心”）、拔管标准（“引流量＜20ml/天，颜色清亮就可以拔”），减少未知恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃肠手术的并发症像“潜伏的暗礁”，而“固定”不当可能成为“导火索”——比如引流管堵塞可能诱发腹腔感染，胃管滑脱可能导致胃扩张。我们的原则是“早发现、早处理，把问题消灭在萌芽里”。腹腔出血（最危急）观察：术后24小时内腹腔引流液＞100ml/h，或持续2小时＞50ml/h，颜色鲜红、有血凝块；患者面色苍白、心率＞100次/分、血压下降（较基础值降低20mmHg）。护理：立即通知医生，加快补液速度（先晶后胶），准备输血；用手固定引流管（避免患者活动导致脱管），保持引流通畅；记录每小时引流量，配合急查血常规、凝血功能。吻合口瘘（最棘手）观察：术后5-7天出现发热（体温＞38.5℃）、腹痛加剧、腹腔引流液增多（＞200ml/天），颜色浑浊、有粪臭味；血白细胞及中性粒细胞比例升高。护理：一旦怀疑，立即禁食水，保持胃肠减压通畅（必要时调整胃管深度）；用“双套管负压吸引”固定于瘘口（避免渗液积聚），周围皮肤涂氧化锌软膏防腐蚀；加强营养支持（肠内+肠外联合），促进瘘口愈合。管道相关压疮（最易忽视）观察：管道固定处皮肤发红、有压痕，严重时出现水疱、破溃（多发生在术后3-5天，因患者活动增多，胶布反复摩擦）。护理：每日用生理盐水清洁皮肤（避免酒精刺激），更换固定胶布时“边揭边压”（减少皮肤牵拉）；对偏瘦患者，在管道与皮肤间垫水胶体敷料（如康惠尔），分散压力。07健康教育健康教育健康教育不是“念手册”，是“把专业知识翻译成患者能听懂的话”。我常对张师傅说：“您现在是‘康复总指挥’，我们是‘参谋’，得一起使劲。”1.术前教育（重点：消除恐惧，配合固定）“管子为什么要插？”：用解剖图解释“胃肠减压管是帮胃‘减负’，引流管是‘哨兵’，帮我们观察肚子里的情况”。“怎么动才不扯管子？”：教他“床上活动三部曲”——先屈腿，再用手扶住肚子，最后慢慢转身；示范“起床时用手肘撑床，别用肚子使劲”。健康教育2.术后教育（重点：自我监测，主动参与）“引流液怎么看？”：“如果今天引流量比昨天少一半，颜色从红变粉，说明在好转；要是突然变多、变浑浊，您得马上叫我。”“饮食怎么吃？”：“术后第3天开始喝米汤（每次50ml，2小时一次），第5天喝稀粥（别放糖，容易胀气），第7天吃软面条——每一步都要‘少量多次’，别贪多。”3.出院教育（重点：延续护理，预防复发）“管道拔了怎么护理？”：“拔管后24小时内切口别沾水，用创可贴贴3天；如果切口发红、渗液，赶紧来医院。”“复查什么时候来？”：“术后1个月查胃镜，3个月查CT，记住‘136’——1月、3月、6月必查，之后每半年一次。”08总结总结回想起张师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我一开始最怕那些管子，现在倒觉得它们像‘小卫士’，心里踏实。”这句话让我更深刻理解了胃肠外科固定的意义——它不仅是技术，更是“让患者安心”的温度。从术前评估时观察患者对“束缚感”的敏感，到术后