急救医学关键技能：脑外伤昏迷护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：脑外伤昏迷护理课件前言01前言作为急诊科工作了12年的护士，我至今记得第一次参与脑外伤昏迷患者抢救时的场景——监护仪的警报声、家属颤抖的手、医生快速下达的“甘露醇250ml静滴”指令，还有患者因深昏迷而松弛的面部肌肉。脑外伤，尤其是伴昏迷的重型颅脑损伤，始终是急诊科最棘手的挑战之一。数据显示，我国每年因脑外伤入院的患者超过100万，其中约15%会发展为昏迷状态，这类患者的死亡率高达30%-50%，即便存活，也可能遗留严重神经功能障碍。为什么说“护理是脑外伤昏迷患者的第二条生命线”？因为在急性期，每一次吸痰时机的把握、每15分钟一次的瞳孔观察、每毫升出入量的精确记录，都可能直接影响颅内压的波动；在恢复期，良肢位的摆放、吞咽功能的早期训练、家属照护能力的培养，又决定了患者能否最大程度恢复功能。这些看似琐碎的操作，串联起来就是一条“生命支持链”。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家一起梳理脑外伤昏迷护理的关键技能。病例介绍02病例介绍去年9月的一个深夜，120送来了32岁的患者王强（化名）。他是外卖骑手，下班途中被轿车撞倒，头部右侧直接撞击路沿石。目击者说，他倒地后一直没醒，救护车到达时GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）3分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应1分），属于深昏迷。急诊接诊时，他的状态让我心头一紧：面色发绀，口腔内可见血性分泌物，右侧颞部有5cm头皮裂伤，渗血不止；双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射迟钝；呼吸浅快（32次/分），有明显痰鸣音；血压165/95mmHg（应激性升高），心率58次/分（库欣反应）；四肢肌张力低下，刺痛无躲避反应。急诊CT显示：右侧颞叶脑挫裂伤（约4cm×3cm血肿），蛛网膜下腔出血，中线结构左偏0.8cm——这是典型的重型闭合性颅脑损伤，随时可能发生脑疝。病例介绍紧急气管插管、脱水降颅压、完善术前准备后，他被推进了手术室。术后转入神经外科ICU，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置脑室引流管（引流通畅，脑脊液淡血性），右额颞去骨瓣减压处可见头皮稍膨隆。此时GCS评分4分（疼痛刺激睁眼1分，无语言反应1分，肢体过伸2分），仍处于深昏迷状态。这个病例几乎涵盖了脑外伤昏迷护理的所有关键点：气道管理、颅内压监测、并发症预防、神经功能评估……接下来，我将围绕他的护理过程展开。护理评估03护理评估面对昏迷患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要系统收集信息为后续护理提供依据。病史与致伤机制评估通过家属主诉、目击者描述和院前急救记录，我们明确了几个关键点：①致伤方式为加速性损伤（头部静止时被撞击），易导致对冲伤（本例右侧颞叶损伤，左侧可能也有潜在损伤）；②伤后立即昏迷，无中间清醒期，提示原发性脑损伤重；③伤后至入院时间25分钟（黄金救治时间内），但现场无有效急救（如未固定颈椎），需警惕颈椎损伤（后续颈椎CT排除了骨折）。身体评估（按ABCDE顺序）A（气道）：口腔有血性分泌物，气管插管在位（深度23cm），呼吸机参数：SIMV模式，潮气量450ml，氧浓度40%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，听诊双肺底可闻及湿啰音（提示坠积性肺炎风险）。B（呼吸）：呼吸频率受呼吸机控制，但自主呼吸弱，胸廓起伏对称，血氧饱和度98%（依赖机械通气）。C（循环）：血压140/85mmHg（术后使用脱水剂后下降），心率72次/分（窦性心律），四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒。D（神经功能）：GCS评分4分，双侧瞳孔左3mm、右4mm（术后右侧血肿清除，瞳孔稍回缩），对光反射左侧迟钝、右侧消失；疼痛刺激（压眶）可见双上肢过伸（去大脑强直，提示中脑损伤）；肢体肌张力：上肢增高，下肢正常；病理征：双侧巴宾斯基征阳性。身体评估（按ABCDE顺序）E（暴露与环境）：全身皮肤完整，骶尾部、髋部皮肤未见压红（因伤后时间短）；右颞部手术切口敷料干燥，脑室引流袋固定于床头（高度为外耳道上15cm），引流量约30ml/小时（淡红色）。辅助检查除了CT结果，血生化提示：血红蛋白105g/L（轻度贫血，与头皮裂伤出血有关），血钠148mmol/L（轻度高钠，可能与脱水治疗有关），血糖7.8mmol/L（应激性升高）；动脉血气：pH7.38（正常），PaCO₂35mmHg（偏低，呼吸机参数需调整），PaO₂105mmHg（正常）。这些评估结果像一张“病情地图”，让我们清楚患者当前的“危险区域”和“薄弱环节”，为后续护理诊断提供了依据。护理诊断04护理诊断基于评估，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：1.清理呼吸道无效与昏迷导致咳嗽反射消失、气管插管刺激呼吸道分泌物增多有关依据：双肺底湿啰音，呼吸机气道压力报警（峰值28cmH₂O，正常＜30cmH₂O），吸痰时可引出黄色黏痰约5ml/次。2.有颅内压增高的危险与脑挫裂伤、脑水肿、脑室引流不畅有关依据：术后去骨瓣处头皮稍膨隆，GCS评分低，双侧瞳孔不等大，血钠偏高（高渗状态可能加重细胞脱水，但需警惕高钠性脑病）。3.营养失调（低于机体需要量）与昏迷不能经口进食、分解代谢增加有关依据：身高175cm，体重60kg（BMI19.6，偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。护理诊断4.皮肤完整性受损的危险与昏迷、自主活动消失、大小便失禁有关（潜在）依据：患者术后留置尿管（尿液澄清），但未排大便，骶尾部皮肤菲薄，局部皮温稍高（需警惕压疮早期）。照顾者角色紧张与患者病情危重、照护知识缺乏有关依据：患者妻子30岁，无医疗背景，反复询问“他什么时候能醒？”“我能做什么？”，说话时手指不停绞捏衣角，眼眶红肿。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标必须具体、可衡量。例如，“3天内保持呼吸道通畅，呼吸机气道峰压＜30cmH₂O”比“改善呼吸”更有指导性。以下是针对各诊断的目标与措施：清理呼吸道无效目标：24小时内双肺啰音减少，72小时内气道峰压维持在25cmH₂O以下，痰培养无致病菌生长。措施：规范吸痰：严格无菌操作，选择12号吸痰管（直径≤气管插管内径1/2），吸痰前给予纯氧2分钟，插入深度超过气管插管末端1-2cm，负压100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，间隔＞2分钟（避免缺氧）。王强第一次吸痰时，我发现痰液黏稠，立即遵医嘱予生理盐水2ml+糜蛋白酶4000U气道内滴注，5分钟后再吸，痰液明显变稀。气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度70%-90%），每日评估痰液性状（稀痰、黏液、脓痰），调整湿化温度（脓痰时可稍调高）。体位引流：每2小时翻身1次（轴线翻身，保护颈部），右侧卧位时抬高床头15，利用重力促进肺底痰液排出。有颅内压增高的危险目标：48小时内去骨瓣处头皮张力降低，GCS评分提升至5分以上，脑室引流量维持在150-300ml/24小时。措施：颅内压监测：持续监测脑室引流管压力（正常5-15mmHg），若＞20mmHg，立即通知医生（王强术后第1天压力18mmHg，属临界值）。体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），头部保持中立位（避免扭转或过屈），去骨瓣侧避免受压（用软枕垫于对侧）。脱水治疗护理：甘露醇125ml每8小时静滴（快速滴注，30分钟内完成），用药前检查有无结晶（冬季需温水复温），用药后1小时监测尿量（应＞100ml/小时），并观察有无低钾（王强用药后第2天血钾3.2mmol/L，及时补钾）。有颅内压增高的危险控制诱发因素：保持大便通畅（避免用力排便），躁动时使用右美托咪定镇静（避免使用氯丙嗪，以免降低血压），吸痰时间严格控制（过长可导致颅内压短暂升高）。营养失调目标：7天内血清前白蛋白升至220mg/L以上，体重无下降。措施：早期肠内营养：术后24小时肠鸣音恢复后，予鼻胃管注入瑞代（糖尿病型）肠内营养剂50ml/h（起始速度），每4小时回抽胃残余量（＜150ml可继续）。王强第一次回抽残余量200ml（提示胃潴留），立即减慢速度至30ml/h，并加用莫沙必利促进胃肠动力，第3天残余量降至80ml，逐步增加至全量（1500kcal/日）。肠外营养补充：白蛋白30g静滴隔日1次（纠正低蛋白血症），维生素B1、C静脉注射（促进代谢）。血糖监测：每6小时测指尖血糖（目标7.8-10mmol/L），王强曾出现血糖12.5mmol/L，予胰岛素2U皮下注射，30分钟后降至9.2mmol/L。皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压疮，骶尾部皮肤颜色、温度正常。措施：动态评估：使用Braden量表（王强评分12分，属高风险），每3天复评1次。减压措施：使用气垫床（压力8-12kPa），每2小时翻身并记录受压部位皮肤情况（重点观察骶尾、髋部、足跟）。王强术后第3天骶尾部出现1×1cm红斑，触之不褪色，立即予赛肤润涂抹按摩（避开破溃处），并缩短翻身间隔至1小时。清洁护理：及时清理大小便（使用成人纸尿裤，每4小时更换1次），温水擦拭会阴部（避免肥皂刺激），保持皮肤干燥。照顾者角色紧张目标：3天内家属能复述2项基础护理操作（如翻身、拍背），焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下。措施：心理支持：每日固定时间与家属沟通（如16:00），用“病情进展+下一步计划”的模式（例：“今天王强的瞳孔对称了，明天我们会尝试脱机2小时”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。王强妻子第一次看到他“头上缺了一块骨头”时吓哭，我握着她的手说：“这个缺口是医生特意留下的，为了让肿胀的脑组织有空间，等他稳定了还会补回去。”她听后擦着眼泪点头。技能培训：示范并指导家属参与简单护理（如协助翻身时扶住患者肩部和髋部），每次操作后给予肯定（“您刚才的手法很稳，这样他会更舒服”）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理脑外伤昏迷患者的并发症像“潜伏的敌人”，早期识别是关键。王强住院期间，我们重点监测了以下4类并发症：颅内感染观察要点：体温＞38.5℃（排除吸收热），脑室引流液变浑浊、有絮状物，血常规白细胞＞15×10⁹/L，脑脊液检查白细胞＞100×10⁶/L、糖＜2.2mmol/L。护理：严格无菌操作（脑室引流袋每日更换，接头处用无菌纱布包裹），避免引流袋高于头部（防逆流）。王强术后第5天体温38.8℃，脑脊液白细胞120×10⁶/L，确诊颅内感染，立即予万古霉素鞘内注射，3天后体温降至37.5℃。肺部感染观察要点：咳嗽（昏迷患者表现为呼吸频率增快、血氧下降），痰液变黄稠，肺部CT见斑片状阴影。护理：加强气道管理（如前所述），每日口腔护理2次（用氯己定棉球擦拭），避免胃内容物反流（鼻饲后抬高床头30分钟）。王强术后第7天痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，10天后痰色转清。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），皮肤温度升高，D-二聚体升高（＞1.0μg/ml）。护理：早期使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），被动活动双下肢（屈伸踝关节、按摩腓肠肌），王强术后第2天开始气压治疗，住院期间未发生DVT。癫痫观察要点：肢体不自主抽搐（可局限性或全身性），瞳孔散大，意识障碍加重。护理：床头备开口器、压舌板，抽搐时立即取侧卧位，避免强行按压肢体（防骨折）。王强术后第10天出现右上肢阵挛性抽搐，立即静推地西泮10mg，5分钟后缓解，后续予丙戊酸钠口服预防。健康教育07健康教育昏迷患者的康复是“一场持久战”，家属的照护能力直接影响预后。王强清醒（术后第14天，GCS评分8分）后，我们针对他的情况制定了分阶段健康教育：急性期（住院期间）目标：家属掌握基础护理技能，理解病情变化的预警信号。内容：示范翻身拍背（从1人协助到独立操作）、鼻饲方法（温度38-40℃，速度缓慢），强调“三观察”——观察意识（呼唤名字有无反应）、观察瞳孔（双侧是否等大）、观察肢体活动（能否按指令抬手），出现异常立即呼叫医护。恢复期（出院前）目标：家属能配合康复训练，预防并发症。内容：运动康复：良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢伸直），每日2次被动关节活动（每个关节活动10次），王强清醒后右侧肢体肌力1级，我们教家属用毛巾卷垫在患侧脚下防足下垂。认知训练：用熟悉的声音（妻子的录音）、照片（孩子的笑脸）刺激，每日3次，每次10分钟。复诊计划：出院后2周复查头颅CT（看脑水肿吸收情况），1个月复查脑电图（看癫痫灶），有头痛加重、呕吐立即就诊。长期照护（出院后）目标：家属建立“以患者为中心”的照护模式，关注心理需求。内容：提醒避免剧烈摇晃患者头部（防二次损伤），饮食忌辛辣（防便秘），鼓励家属记录“康复日记”（例：“今天他能握我的手3