急救医学关键技能：膀胱损伤引流课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：膀胱损伤引流课件01前言ONE前言作为急诊科工作十余年的护理组长，我常说：“急危重症的救治，是与死神抢时间的拉锯战，每一个细节都可能改写结局。”膀胱损伤虽不如颅脑、胸腹腔大血管损伤那样“触目惊心”，却因解剖位置隐蔽、症状易被掩盖，常成为急救中的“隐形杀手”。记得三年前那个暴雨夜，一位被货车挤压的患者被送进抢救室时，仅主诉下腹痛、腹胀，我们却因忽视膀胱损伤的早期识别，险些延误了最佳引流时机——那次教训让我深刻意识到：掌握膀胱损伤引流这一关键技能，不仅是技术层面的要求，更是守护患者生命安全的“最后一道防线”。膀胱是盆腔内的储尿器官，正常容量约300-500ml，当其充盈（容量＞300ml）时，顶部高出耻骨联合，受外力冲击易发生破裂；而空虚时虽受骨盆保护，却可能因骨盆骨折断端直接刺破。临床中，膀胱损伤多继发于车祸、高处坠落、暴力击打等外伤，也可见于医源性操作（如盆腔手术、膀胱镜检查）。前言损伤类型分为腹膜内型（破裂口位于膀胱顶部，尿液渗入腹腔）、腹膜外型（破裂口位于膀胱前壁或底部，尿液外渗至耻骨后间隙）及混合性破裂。无论哪种类型，及时有效的引流都是控制感染、促进愈合的核心——引流不畅可能导致尿性腹膜炎、盆腔脓肿，甚至引发脓毒症；而引流过度或操作不当，则可能加重损伤或诱发二次出血。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角拆解膀胱损伤引流的全流程管理，希望能让每一位护理同仁在面对类似场景时，多一份从容，少一分遗憾。02病例介绍ONE病例介绍2023年5月12日，19:30，急诊科绿色通道推进一位32岁男性患者。患者主因“车祸后下腹痛3小时”入院，查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；神志清，痛苦面容，被动蜷曲体位；下腹部膨隆，压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+）；耻骨上区叩诊浊音，未闻及肠鸣音；尿道口无明显渗血，患者自述“想尿但尿不出来”。追问病史：患者3小时前骑电动车与轿车相撞，腹部被车把手撞击，当时感下腹胀痛，未在意；1小时前疼痛加剧，伴恶心，无呕吐、血尿。急诊查血常规：WBC12.3×10⁹/L，中性粒细胞85%；尿常规：隐血（+++），红细胞满视野；盆腔CT提示：膀胱充盈不佳，壁连续性中断，周围见条片状高密度影（考虑尿液外渗），骨盆未见骨折。结合病史及检查，初步诊断为“膀胱破裂（腹膜外型？）”，急诊在局麻下行“膀胱造瘘术+导尿引流”，术后转入EICU（急诊重症监护室），由我负责全程护理。病例介绍这个病例让我印象深刻：患者外伤后未出现典型血尿，且因膀胱未完全充盈，CT影像不典型，易被误诊为“急性尿潴留”或“腹膜炎”。但仔细分析，其“排尿困难+下腹痛进行性加重+局部肌紧张”正是膀胱损伤的预警信号——这也提醒我们：临床判断不能依赖“典型症状”，而要基于解剖、病理生理的底层逻辑。03护理评估ONE护理评估面对膀胱损伤患者，护理评估需“多维度、动态化”，既要抓住急性期的关键指标，又要关注潜在风险。结合本例患者，我从以下四方面展开评估：病史与损伤机制评估详细追问外伤时间、受力部位、是否有骨盆挤压痛（提示骨盆骨折可能）、伤后排尿情况（能否自主排尿？尿量、颜色？）。本例患者为骑跨伤（车把手撞击下腹部），伤后3小时出现排尿困难，符合膀胱损伤“外伤-症状延迟出现”的特点；无骨盆骨折体征，更支持腹膜外型破裂（若合并骨盆骨折，多为混合性损伤）。身体状况评估生命体征：患者入院时心率偏快（110次/分），血压正常，提示可能存在早期休克（血容量不足或疼痛刺激）；需动态监测，若出现血压下降、心率持续＞120次/分，需警惕腹腔内出血或尿性腹膜炎导致的感染性休克。01排尿与引流情况：患者自诉“想尿但尿不出”，导尿时仅引出50ml淡红色尿液（正常膀胱充盈时导尿量应＞300ml），且注水试验（经导尿管注入200ml生理盐水，回抽仅120ml）阳性，提示膀胱破裂（尿液外渗至周围组织）。03腹部体征：下腹部膨隆、压痛反跳痛、肌紧张是腹膜刺激征表现，需与急性阑尾炎、消化道穿孔鉴别；本例患者肠鸣音消失，与尿液外渗刺激腹膜导致肠麻痹有关。02辅助检查评估CT是诊断膀胱损伤的“金标准”，可清晰显示膀胱壁连续性、周围渗出及合并伤（如骨盆骨折、腹腔脏器损伤）。本例患者CT提示膀胱壁中断、周围条片状高密度影（尿液外渗），结合注水试验，确诊为“腹膜外型膀胱破裂”。此外，血常规提示白细胞升高（感染早期），需警惕后续感染加重。心理与社会评估患者为家庭主要劳动力，突发外伤导致焦虑明显，反复询问“会不会留后遗症？”“多久能上班？”；家属因不了解病情，情绪紧张，多次要求“尽快手术”。心理评估需贯穿全程，及时疏导负性情绪，避免因应激反应影响康复。评估结束后，我在护理记录中写道：“患者膀胱破裂诊断明确，当前核心问题是控制尿液外渗、预防感染，同时需动态观察病情变化，警惕并发症。”这为后续护理诊断和措施提供了明确方向。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：急性疼痛与膀胱破裂、尿液外渗刺激周围组织有关患者主诉下腹痛评分6分（NRS数字评分法），被动体位，皱眉、呻吟，符合急性疼痛表现。有感染的危险与膀胱破裂后尿液外渗、引流管置入有关患者白细胞升高，膀胱造瘘管与导尿管均为外来异物，且尿液含细菌，易引发尿路感染、盆腔脓肿甚至全身感染。排尿形态异常与膀胱破裂、引流管留置有关患者伤后无法自主排尿，依赖造瘘管与导尿管引流，需重新建立排尿模式。焦虑与突发外伤、担心预后有关患者反复询问病情，睡眠差，家属频繁催促检查，提示焦虑水平较高。潜在并发症：出血、尿瘘、腹腔感染膀胱损伤常合并血管损伤，术后可能出现造瘘口出血；若引流不畅，尿液持续外渗可能形成尿瘘；外渗尿液未及时吸收则可能继发腹腔感染。这些诊断并非孤立存在：疼痛会加重焦虑，焦虑可能影响依从性（如拒绝翻身导致引流不畅），而引流不畅又会增加感染风险——护理时需统筹兼顾，抓住主要矛盾。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。急性疼痛：3天内疼痛评分降至3分以下，患者主诉疼痛缓解措施：非药物镇痛：协助取屈膝侧卧位，减轻腹壁张力；下腹部予软枕支撑，避免局部受压；播放轻音乐分散注意力。药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制等副作用）；疼痛缓解后改用口服布洛芬，每6小时1次，监测胃肠道反应。病因干预：确保引流管通畅（每2小时挤压造瘘管1次），减少尿液外渗对组织的刺激——这是缓解疼痛的根本措施。急性疼痛：3天内疼痛评分降至3分以下，患者主诉疼痛缓解（二）有感染的危险：住院期间未发生尿路感染、盆腔脓肿，白细胞计数恢复正常措施：引流管护理：保持造瘘管与导尿管低位（低于膀胱水平），避免逆流；每日更换引流袋，操作时严格无菌，接口处用碘伏消毒。观察尿液颜色、性状：正常应为淡黄色澄清，若出现浑浊、絮状物或血尿加重，提示感染或出血，及时留取尿培养。尿道口护理：用0.05%聚维酮碘棉球擦拭，每日2次，男性患者需翻转包皮彻底清洁。抗生素使用：遵医嘱予头孢呋辛2g静滴，每12小时1次，观察药物疗效（如体温、白细胞变化）及过敏反应。急性疼痛：3天内疼痛评分降至3分以下，患者主诉疼痛缓解环境与营养：保持病房清洁，每日通风2次；鼓励患者高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉），增强免疫力。排尿形态异常：拔管后2周内恢复自主排尿，无尿潴留措施：引流管训练：术后3天开始夹闭造瘘管，每2小时开放1次，模拟膀胱充盈-排尿过程；观察患者是否有尿意，若夹管期间出现下腹胀痛、漏尿，及时开放并延长夹管间隔。膀胱功能锻炼：指导患者行盆底肌收缩训练（收缩肛门5秒，放松5秒，重复10次，每日3组），促进逼尿肌功能恢复。拔管指导：术后10-14天，若膀胱造影显示破裂口愈合（无造影剂外渗），可试行拔管；拔管后鼓励患者4小时内自主排尿，记录尿量，若＜100ml且下腹胀，需重新导尿。焦虑：3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“膀胱破了个小口，通过引流让它慢慢长好”），展示成功案例（如类似患者康复后的随访记录）。情感支持：每日与患者交流10分钟，倾听其担忧（“我担心影响性功能”），针对性解答（“膀胱损伤不影响生殖系统，康复后可正常生活”）；允许1名家属24小时陪护，提供心理支撑。参与式护理：教家属观察引流管是否通畅（“看管子里的尿液是否在流动”），让其参与护理，增强控制感。潜在并发症：住院期间未发生出血、尿瘘、腹腔感染措施：出血观察：每小时观察造瘘口敷料，若渗血面积＞5cm²或引流液呈鲜红色、每小时＞50ml，提示活动性出血，立即通知医生，协助加压包扎或止血治疗。尿瘘监测：若造瘘口周围皮肤红肿、有尿液渗出，或患者主诉“伤口有液体流出”，考虑尿瘘；取渗液行生化检查（尿肌酐＞血肌酐提示尿液漏出），保持局部干燥，必要时行二次手术。腹腔感染观察：监测体温（若＞38.5℃持续2天）、C反应蛋白（＞10mg/L），观察腹部体征（压痛反跳痛是否加重）；若怀疑腹腔感染，协助行腹腔穿刺抽液，送细菌培养。潜在并发症：住院期间未发生出血、尿瘘、腹腔感染这些措施需要团队协作：医生负责手术与用药，护士负责落实细节，家属参与监督——记得有次夜班，我发现患者造瘘管被被子压住，尿液引流不畅，及时调整后避免了一次尿性腹膜炎的发生。这让我更坚信：护理的价值，就藏在每一次“多一眼观察”里。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理膀胱损伤引流术后，最常见的并发症是感染、出血和尿瘘，需重点关注。尿路感染表现：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征），尿液浑浊有异味，发热（T＞38℃），尿常规见白细胞管型。护理：立即留取中段尿培养+药敏，根据结果调整抗生素。鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），稀释尿液，减少细菌繁殖。若合并膀胱痉挛（下腹部阵发性剧痛），遵医嘱予山莨菪碱10mg静滴，缓解平滑肌痉挛。造瘘口出血护理：监测生命体征，建立静脉通路，快速补液（平衡盐溶液500ml静滴）。表现：造瘘管引出血性液体，敷料渗血，患者面色苍白、心率增快、血压下降（失血性休克）。立即通知医生，协助压迫造瘘口周围（用无菌纱布加压）。若出血不止，准备急诊手术止血（如电凝止血或膀胱修补术）。尿瘘表现：造瘘口周围皮肤红肿、糜烂，有尿液持续渗出，患者主诉“伤口湿冷”；膀胱造影可见造影剂外漏至周围组织。护理：保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，用造口粉+皮肤保护膜处理渗液，避免皮肤溃烂。延长引流时间（原计划14天拔管，延长至21天），让膀胱充分愈合。若3周后仍有尿瘘，需行膀胱镜下瘘口修补术。以本例患者为例，术后第5天，我们发现其尿液变浑浊，伴低热（37.8℃），立即留尿培养，结果提示大肠杆菌感染，调整抗生素为左氧氟沙星后3天，体温、尿液恢复正常。这提醒我们：并发症不可怕，关键是早发现、早处理。07健康教育ONE健康教育健康教育是康复的“最后一公里”，需根据患者认知水平“分层指导”，确保内容“听得懂、记得住、做得到”。住院期教育（术后1-2周）引流管管理：“造瘘管不能打折、扭曲，睡觉翻身时注意别拉到管子；如果管子掉了，不要自己插，马上叫护士！”活动指导：“术后24小时内卧床，24小时后可床边坐，3天后可慢走，但避免弯腰、提重物（防止腹压增高导致尿液外渗）。”饮食指导：“多吃鸡蛋、瘦肉、蔬菜，别吃辣椒、酒；每天喝2暖瓶水（约2500ml），但晚上8点后少喝，避免起夜多。”出院前教育（拔管后）壹排尿训练：“拔管后每2-3小时主动排尿1次，不要憋尿；如果尿不出来，马上回医院。”肆记得患者出院时，拉着我的手说：“护士，多亏你们教得细，我现在心里有底了。”这让我明白：健康教育不仅是知识传递，更是一份“安心”的承诺。叁心理支持：“膀胱愈合需要时间，前3个月可能偶尔有尿不尽感，这是正常的，别太紧张；有问题随时打我们的随访电话。”贰复诊计划：“术后1个月复查膀胱镜，3个月内避免剧烈运动（如跑步、骑车）；如果出现尿频、尿痛、血尿，立即就诊。”08总结ONE总结从那个暴雨夜的紧急抢救，到患者康复出院时的笑脸，这段护理经历让我对“膀胱损伤引流”有了更深刻的理解：它不仅是一项技术操作，更是“以患者为中心”的整体护理体现——从评估时的抽丝剥茧，到诊断时的精准定位；从措施落实的细节把控，到健康教育的人文关怀，每