外科基本技能图谱：关节外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：关节外科造口课件前言01前言作为一名在关节外科深耕十余年的护理工作者，我始终记得第一次接触关节外科造口患者时的震撼——那是一位72岁的股骨颈骨折术后患者，因合并糖尿病导致切口感染，最终不得不通过造口引流控制感染。老人攥着我的手，声音发颤地问：“护士，这造口以后会不会一直跟着我？”那一刻，我突然意识到：关节外科造口绝非简单的“开口引流”，它是连接手术治疗与患者康复的关键桥梁，更是考验医护团队综合能力的“精细工程”。在关节外科领域，造口（多为暂时性引流造口）的应用场景并不少见：严重关节感染（如化脓性关节炎）、人工关节置换术后深部感染、复杂骨折合并软组织缺损等情况，都可能需要通过造口引流来控制感染、促进肉芽生长，为后续闭合或植皮创造条件。然而，与肠造口、泌尿造口不同，关节外科造口的位置多位于膝、髋等活动度大的部位，周围皮肤菲薄、血运较差，且需配合关节制动或功能锻炼，护理难度更高。前言这些年，我参与过近百例关节造口患者的护理，见过因造口护理不当导致感染扩散的教训，也见证过通过精准护理让造口顺利闭合、患者重获行走能力的温暖。因此，今天我想以一位“亲历者”的视角，结合具体病例，从护理全流程出发，和大家聊聊关节外科造口的那些“细节与温度”。病例介绍02病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的病例。2023年3月，我们科收治了58岁的李女士。她因“右膝关节置换术后3个月，切口红肿渗液1周”入院。李女士有10年2型糖尿病史，术前血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L），术后1个月曾因切口浅层感染接受抗生素治疗，但未规律监测血糖。入院时，她的右膝前侧可见一5cm×3cm的开放性造口（因原切口感染已拆除部分缝线，形成引流口），造口深约2cm，基底可见黄色脓性渗出，周围皮肤红肿、皮温高，触痛明显；膝关节活动受限（主动屈曲仅30），患者自述“不敢动，一动就疼”；血糖监测显示空腹11.2mmol/L，餐后2小时15.6mmol/L；血常规提示白细胞13.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；CRP（C反应蛋白）58mg/L（正常＜10mg/L）。病例介绍主管医生结合细菌培养结果（金黄色葡萄球菌），制定了“持续负压引流（VSD）+抗生素靶向治疗+血糖调控”的治疗方案，而我们护理团队的任务则是：通过系统评估和干预，确保造口有效引流、周围皮肤完整、患者配合治疗，并最终促进造口闭合。护理评估03护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和年轻护士说：“造口不是一个‘洞’，而是患者整体状态的‘窗口’。”生理评估造口本身：位置（右膝前侧，靠近髌骨下极）、大小（5cm×3cm）、深度（2cm）、形状（不规则椭圆形）、基底情况（脓性渗出，少量坏死组织）、渗液性质（黄色浑浊，量约50ml/日）。周围皮肤：红肿范围（造口周围5cm内）、皮温（局部高于对侧2℃）、有无浸渍（造口下缘皮肤轻微发白）、是否合并皮疹或破损（无）。关节功能：主动/被动活动度（屈曲30/60）、肌力（股四头肌肌力3级）、疼痛评分（静息时3分，活动时7分，NRS数字评分法）。全身状态：血糖（空腹11.2mmol/L）、营养（BMI26.5，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良）、感染指标（白细胞、CRP升高）。心理评估李女士是退休教师，性格要强，入院时反复说：“我怎么把手术做成这样？”对造口存在明显抵触，拒绝自己看造口，夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时），家属（丈夫）虽陪伴，但对造口护理知识一无所知，两人均担心“造口无法闭合，以后要坐轮椅”。社会支持家庭经济条件中等，子女在外地工作，主要照顾者为丈夫（60岁，退休工人），学习能力尚可，但对医疗术语理解有限。通过评估，我们发现李女士的核心问题集中在：感染未控制、造口周围皮肤受损风险高、血糖管理差、疼痛影响康复、焦虑情绪明显。护理诊断04护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断：有感染扩散的风险：与造口渗液未有效引流、血糖控制不佳、局部血运差有关。皮肤完整性受损：与造口渗液刺激、局部潮湿有关（造口周围皮肤红肿）。疼痛：与造口炎症反应、关节活动受限有关（NRS评分活动时7分）。焦虑：与造口外观、康复前景不确定有关（睡眠差、拒绝正视造口）。知识缺乏（特定）：缺乏造口护理、血糖管理及关节康复相关知识（患者及家属均未接触过造口护理）。营养失调：低于机体需要量：与高血糖状态、感染消耗增加、食欲下降有关（血清白蛋白32g/L）。这些诊断环环相扣——感染和高血糖会加重皮肤损伤，皮肤损伤又会影响造口引流效果；疼痛和焦虑则会降低患者依从性，进一步阻碍康复。因此，护理干预必须“多管齐下”。护理目标与措施05护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内控制感染、2周内改善皮肤状态、3周内启动康复训练、1个月内促进造口闭合”的阶段性目标，并通过“精准引流-皮肤保护-血糖调控-疼痛管理-心理支持-营养干预”六大维度落实措施。控制感染：精准引流是关键李女士使用的是VSD负压引流装置（持续负压-125mmHg），我们每天观察3次：确认负压有效性（引流管无折叠，海绵体塌陷呈“橘皮样”）；记录引流量及性状（第1天80ml脓性液，第3天减至30ml淡血性液，第7天仅10ml澄清液）；严格无菌操作（更换敷料时戴无菌手套，消毒范围超过造口周围10cm，使用含银离子敷料抑制细菌）。同时，配合医生完成每日血糖监测（空腹及餐后2小时），督促患者按时注射胰岛素（根据血糖调整剂量，3天后空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后10.1mmol/L）。皮肤保护：“隔离+修复”双管齐下隔离：涂抹造口护肤粉（吸收多余渗液），再覆盖皮肤保护膜（形成透明屏障，防止渗液浸渍）；造口周围皮肤红肿是渗液刺激的结果，我们采用“三步法”：修复：对轻微浸渍的下缘皮肤，局部使用水胶体敷料（促进表皮再生）。清洁：用生理盐水棉球由内向外轻拭造口及周围皮肤（避免用力摩擦）；3天后，红肿范围缩小至造口周围2cm，皮温接近正常；1周后，皮肤恢复红润，无浸渍。疼痛管理：“药物+非药物”联合干预李女士活动时疼痛明显，我们制定了“按需+预防”方案：药物：遵医嘱在康复训练前30分钟口服塞来昔布200mg（NSAIDs类，减轻炎症痛）；非药物：训练时使用冰袋冷敷造口周围（每次15分钟，降低神经敏感度），配合渐进式肌肉放松（指导患者深吸气-握拳-保持5秒-缓慢呼气-放松，缓解紧张性疼痛）。5天后，患者主动屈曲达60，疼痛评分降至4分；10天后，可完成0-90被动屈曲，静息时无疼痛。心理支持：从“抗拒”到“参与”的转变针对李女士的焦虑，我们采用“渐进式暴露”：第1天：我握着她的手，用治疗巾覆盖造口，只露出引流管，告诉她：“您看，管子在帮您排脏东西，等脏东西排干净了，这个口就能慢慢长上。”第3天：掀开治疗巾一角，让她看到造口周围皮肤在变好（“您看，这里的红已经消了，说明我们的护理有效果”）。第7天：鼓励她用棉签轻触造口周围（“您试试，不疼的，这是您自己的身体，我们一起照顾它”）。同时，安排她与一位“老患者”视频——3个月前同样做过膝关节造口的王先生，现在已能正常行走。李女士哭着说：“原来真的能好。”此后，她开始主动询问造口护理步骤，甚至试着自己更换敷料（在我们指导下）。营养干预：“高优质蛋白+控糖”的平衡01针对低白蛋白血症，我们联合营养科制定饮食方案：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（李女士58kg，约70-87g），以鱼、虾、鸡蛋、乳清蛋白粉为主；碳水化合物占50%-60%（选择低GI食物，如燕麦、糙米），避免粥类（升糖快）；020304加餐以无糖酸奶、黄瓜、番茄为主；同时补充维生素C（促进胶原合成）和锌（促进伤口愈合）。2周后，李女士血清白蛋白升至38g/L，空腹血糖稳定在6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L。0506并发症的观察及护理06并发症的观察及护理关节外科造口的并发症往往“来势汹汹”，但只要早观察、早处理，多数可逆转。在李女士的护理中，我们重点关注了以下3类：造口周围感染扩散表现：造口渗液突然增多、变浑浊，周围皮肤红肿范围扩大，患者出现发热（＞38.5℃）、寒战。应对：立即留取渗液做细菌培养+药敏，加强换药频率（从每日1次增至每8小时1次），局部使用含碘敷料（如碘伏纱条），同时升级抗生素（根据药敏结果调整）。李女士住院期间未发生此情况，但我们始终保持警惕——每天触摸她的大腿和小腿，检查有无“条索状红肿”（提示淋巴管炎），并监测体温（每日4次）。造口周围皮肤损伤（如皮炎、溃疡）表现：皮肤出现红斑、丘疹、水疱，甚至破溃、渗血。应对：关键在预防！我们每天评估皮肤3次，发现浸渍立即使用护肤粉+保护膜；若已破溃，改用藻酸盐敷料（吸收渗液并促进肉芽生长），避免使用刺激性消毒剂（如酒精）。李女士曾因引流管压迫出现造口上缘皮肤压红，我们及时调整引流管位置（用纱布垫起），24小时后压红消退。关节僵硬（因制动过度）A表现：关节活动度持续下降，主动屈曲＜30，肌肉萎缩（腿围较健侧减少＞2cm）。B应对：在感染控制后（约1周），我们开始指导李女士进行“无痛范围内的主动活动”：C股四头肌等长收缩（平躺，绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复20次/组，3组/日）；D踝泵运动（勾脚-伸脚，20次/组，3组/日）；E术后2周，在支具保护下进行CPM机辅助屈曲（从30开始，每日增加10，直至90）。F这些措施避免了关节粘连，李女士出院时膝关节屈曲达100，基本恢复正常功能。健康教育07健康教育健康教育是“从医院到家庭”的重要衔接。李女士出院前，我们用“示范-回示-考核”三步法确保她和家属掌握核心技能：造口自我护理清洁：用生理盐水或温水（37℃左右）清洗，避免肥皂（碱性刺激皮肤）；引流管护理：避免牵拉，保持通畅（若引流减少，及时联系医生评估是否拔管）。换药：戴清洁手套，观察渗液颜色（正常为淡血性或澄清，若变黄、变绿需立即就诊）；血糖管理监测：每日空腹及餐后2小时血糖，记录在手册上（出院后1周复诊时带来）；用药：胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧），避免同一部位重复注射；饮食：随身携带糖果（防低血糖），避免暴饮暴食。康复训练21避免剧烈运动（如爬山、跳跃）3个月；出现关节肿胀、疼痛加重时，立即停止训练并就诊。每日主动屈曲训练（目标120），配合股四头肌力量训练（坐位伸膝，脚绑1kg沙袋，10次/组，3组/日）；3复诊计划出院后1周、2周、1个月门诊复查（查血常规、CRP、血糖、关节活动度），若造口渗液增多或发热，随时就诊。最后，我给了李女士一张“联系卡”，写上我的手机号：“有问题随时打，别自己琢磨。”她笑着说：“护士，我现在不怕了，我能照顾好这个‘小伤口’。”总结08总结回想起李女士出院时的背影——她扶着助行器，一步一步走向电梯，脸上的笑容比入院时灿烂了十倍。这让我更深切地体会到：关节外科造口护理，不仅是技术的较量，更是