循环系统疾病解析：主动脉瓣反流课件

循环系统疾病解析：主动脉瓣反流课件演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言作为心内科工作了12年的临床护士，我总记得第一次独立接诊主动脉瓣反流患者时的紧张与震撼——那是一位52岁的货车司机，主诉“爬两层楼梯就喘得扶墙”，听诊器刚放上他左胸骨缘第三肋间，就传来一阵高调的、递减型的叹气样舒张期杂音，像极了风吹过漏风的窗户。那声音至今仍刻在我脑海里，因为它不仅是疾病的信号，更串联着患者的生活质量、家庭负担，甚至生命安危。主动脉瓣反流（AorticRegurgitation,AR）是指主动脉瓣在舒张期无法完全闭合，导致血液从主动脉逆流入左心室的病理状态。根据病程，它分为急性与慢性：急性多由感染性心内膜炎、主动脉夹层等急症引发，病情凶险；慢性则常见于风湿性心脏病（我科近5年收治的AR患者中，风湿性占比43%）、退行性瓣膜病变或先天性二叶式主动脉瓣畸形。数据显示，我国成人主动脉瓣反流的患病率约为2.8%，65岁以上人群可达13%，且随着人口老龄化，这个数字还在攀升。

前言对我们护理工作者而言，AR的护理绝非“测血压、记尿量”这么简单。它需要我们像“心脏的守护者”，既要敏锐捕捉早期症状（比如患者常忽视的夜间阵发性干咳），又要在病情恶化时快速响应（如急性左心衰的抢救）；既要关注患者的生理指标（左室射血分数、反流分数），更要理解他们的心理压力（“会不会突然猝死？”“还能开车吗？”）。接下来，我将结合近期管床的一个典型病例，与大家分享AR患者的全程护理经验。02ONE病例介绍

病例介绍患者王某，男，58岁，退休教师，因“活动后气短3个月，加重伴夜间不能平卧1周”于2023年8月15日入院。

现病史患者3个月前爬3层楼梯时出现气短，休息5分钟缓解，未重视；1周前症状加重，快走100米即感胸闷、咳嗽（白色泡沫痰），夜间需高枕卧位，偶有憋醒，坐起后10分钟缓解。无胸痛、发热，尿量较前减少（每日约800ml），双下肢轻度水肿。既往史有“风湿性关节炎”病史30年（青年时期曾因链球菌感染反复发热），否认高血压、糖尿病；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；饮酒少量，无家族心脏病史。体格检查T36.5℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP140/50mmHg（脉压90mmHg）；神清，半卧位，口唇无发绀；颈静脉无怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动向左下移位（第5肋间左锁骨中线外1cm），

现病史心界向左扩大；主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘3、4肋间）可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，向心尖部传导；周围血管征阳性：水冲脉（握患者手腕时能感知明显的“骤起骤落”）、枪击音（听诊器轻压股动脉闻及“嗒-嗒”音）。辅助检查心脏超声（经胸）：主动脉瓣增厚、钙化，开放可，闭合时可见裂隙；舒张期左室流出道探及五彩反流束（反流面积占左室流出道45%），为中-重度反流；左室舒张末内径（LVEDD）65mm（正常<55mm），左室射血分数（LVEF）50%（正常50%-70%）。

现病史心电图：窦性心律，左室高电压（V5导联R波=3.5mV），ST-T改变（V4-V6导联T波低平）。胸部X线：左心室增大（“靴型心”），主动脉弓突出。诊疗经过入院诊断：慢性主动脉瓣反流（中-重度）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。予呋塞米20mgqd利尿，培哚普利2mgqd抑制心室重构，美托洛尔12.5mgbid控制心率，同时完善术前评估（患者有外科换瓣指征，但因顾虑手术风险暂选择保守治疗）。这个病例让我深刻体会到：AR的“温和”表象下藏着“温柔的陷阱”——患者可能长期耐受症状，直到左室失代偿才就诊，此时心肌已发生不可逆损伤。因此，护理的关键在于“早识别、早干预、早教育”。03ONE护理评估

护理评估面对王老师这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要像“侦探”一样挖掘隐藏的病情线索，又要像“朋友”一样倾听他的担忧。

健康史评估病因追溯：重点询问风湿热、感染性心内膜炎（如拔牙后发热史）、胸部外伤等病史。王老师的“风湿性关节炎”提示链球菌感染可能损伤瓣膜，是AR的重要诱因。症状演变：从“爬楼梯气短”到“夜间不能平卧”，提示心功能从Ⅱ级进展至Ⅲ级，需警惕左室代偿期向失代偿期过渡。用药与依从性：患者入院前未规律服药（“觉得症状不重，没必要吃药”），这可能加速心室重构。

身体状况评估生命体征：脉压增宽（收缩压高、舒张压低）是AR的典型表现（主动脉血反流导致舒张期动脉充盈不足），王老师BP140/50mmHg，脉压90mmHg，符合中-重度反流特征。心脏体征：心尖搏动左下移位、心界扩大提示左室增大；主动脉瓣区舒张期杂音的强度与反流程度并不完全平行（重度反流时杂音可能因左室舒张压快速升高而减弱），但杂音的传导方向（向心尖部）提示反流束冲击二尖瓣前叶，需与二尖瓣狭窄鉴别。周围血管征：水冲脉、枪击音是由于收缩期动脉快速充盈、舒张期血液反流导致脉压增大，是AR的特异性体征，需与甲亢、贫血等鉴别（后两者无心脏杂音）。

心理社会评估王老师入院时反复问：“我是不是必须换瓣？手术风险大吗？”“以后还能接送孙子吗？”这些问题反映出他对疾病的认知不足（误以为“不疼就不严重”）、对手术的恐惧（邻居因心脏手术去世的阴影），以及对家庭角色（“接送孙子”是他退休后的主要生活重心）丧失的焦虑。其女儿陪同就诊，但表示“父亲总说‘老毛病，没事’，我们也没多问”，提示家庭支持系统需加强。

辅助检查解读心脏超声是AR诊断的“金标准”。王老师的反流面积占左室流出道45%（≥30%为中度，≥50%为重度），结合LVEDD65mm（>60mm提示左室失代偿）、LVEF50%（正常低限），提示已处于“手术临界期”——此时手术可逆转心室重构，若拖延可能进展为不可逆心衰。通过评估，我们发现王老师的核心问题不仅是“心脏瓣膜的漏洞”，更是“对疾病认知的漏洞”和“家庭支持的漏洞”，这为后续护理诊断和措施提供了方向。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：

气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关依据：患者夜间不能平卧、双肺底湿啰音，是肺毛细血管静水压升高、肺泡渗出增多的表现。

活动无耐力与心排血量减少、组织灌注不足有关依据：快走100米即气短，日常活动受限。在右侧编辑区输入内容013.潜在并发症：急性左心衰竭与重度反流致左室容量负荷过重有关依据：LVEDD增大、LVEF下降，提示左室代偿能力接近极限。02

焦虑与疾病进展、手术风险及家庭角色改变有关依据：反复询问手术风险，提及“接送孙子”时眼眶发红。5.知识缺乏（特定的）：缺乏主动脉瓣反流的疾病管理知识与未接受系统健康教育有关依据：入院前未规律服药，认为“症状轻=病情轻”。这些诊断环环相扣：气体交换受损直接影响活动耐力，而活动耐力下降又加重焦虑；若不及时干预，潜在并发症可能迅速恶化病情；知识缺乏则是所有问题的“根源”——患者若不理解“控制容量负荷”的重要性，可能自行调整饮食或停药，导致前功尽弃。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并通过“个体化、可操作”的措施落实。目标1：患者24小时内呼吸困难缓解，48小时内双肺湿啰音减少措施：体位管理：协助取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量，缓解肺淤血。王老师夜间易憋醒，我们为他准备了可调节的气垫床，指导他“若平躺不适，立即摇高床头”。氧疗：低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO₂≥95%。注意观察患者对吸氧的反应——若出现呼吸抑制（频率<12次/分），需及时调整（AR患者多为低氧血症，一般无需担心CO₂潴留）。

护理目标与措施利尿剂使用：呋塞米20mg晨服（避免夜间排尿影响休息），监测尿量（目标每日1500-2000ml），记录24小时出入量（入量=前1日尿量+500ml）。王老师入院第1天尿量仅800ml，我们提醒医生调整剂量至40mgqd，第2天尿量增至1600ml，夜间已能平卧。目标2：患者1周内活动耐力提高，能完成室内步行50米无明显气短措施：活动分级指导：采用“渐进式活动法”：急性期（前3天）以床上被动运动（护士协助翻身、四肢伸展）为主；第4天可坐于床旁10分钟/次，2次/日；第5天室内扶墙行走10米/次，3次/日；第7天目标50米。每次活动后监测心率（不超过静息心率+20次/分）、呼吸（不超过30次/分）及自觉症状（无胸痛、头晕）。王老师起初担心“活动会加重心脏负担”，我们用他熟悉的“养花”打比方：“就像给花浇水，太少会干，太多会涝，活动也得慢慢来，让心脏适应。”

护理目标与措施营养支持：低盐（<3g/日）、高蛋白（1.2g/kg体重）、高维生素饮食（如鱼肉、鸡蛋、绿叶菜）。王老师偏好腌菜，我们特意联系营养科定制了“低盐版酱牛肉”，让他既能满足口味，又不违反饮食原则。

目标3：住院期间无急性左心衰竭发生措施：病情监测：每4小时监测生命体征（重点关注呼吸频率、血压脉压），每日测量体重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物），若单日体重增加>1kg，提示水钠潴留，需警惕心衰加重。王老师入院第3天体重增加0.8kg，我们及时提醒医生加用螺内酯20mgqd，后续体重稳定。避免诱因：指导患者避免用力排便（予乳果糖10mlbid预防便秘）、情绪激动（播放轻音乐缓解焦虑）、饱餐（少量多餐，每日5-6餐）。目标4：患者焦虑评分（HAMA量表）1周内从18分（中度焦虑）降至10分以下措施：

目标3：住院期间无急性左心衰竭发生认知行为干预：用心脏模型演示AR的病理过程（“瓣膜就像家门，关不严了，血液就会倒流，增加心脏负担”），结合王老师的超声视频（反流束的动态图像），让他直观理解病情。社会支持强化：组织家属参与护理查房，解释“家庭鼓励比药物更重要”。王老师的女儿主动学习“如何观察父亲的呼吸频率”，并承诺“以后每天陪他散步”，这让他明显放松（查房时他说：“有闺女盯着，我不敢偷懒”）。目标5：患者出院前能复述“限盐、服药、监测”3项核心要点措施：

目标3：住院期间无急性左心衰竭发生个性化教育单：用大字、图标制作“AR自我管理手册”，重点标注：①盐勺（3g盐≈1啤酒瓶盖）；②常用药的作用（呋塞米——排小便、培哚普利——保护心脏）及漏服处理（呋塞米漏服当日补，培哚普利漏服次日正常剂量）；③监测指标（每日晨起体重、尿量，出现“体重增1kg、尿量减300ml、夜间憋醒”及时就诊）。情景模拟：让王老师模拟“发现体重增加”后的应对流程（“先回忆昨天吃了什么——是不是吃了腌菜？然后增加1片呋塞米？还是直接打电话问护士？”），通过纠错强化记忆。这些措施不是“纸上谈兵”，而是基于王老师的具体情况“量身定制”。比如他偏好咸食，我们没有简单禁止，而是提供替代方案；他担心手术，我们没有强行说服，而是先帮他控制症状，再逐步讨论手术利弊。护理的温度，就藏在这些“具体”里。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理AR的并发症就像“潜伏的炸弹”，可能在患者“感觉良好”时突然引爆。我们需重点关注以下3类：

急性左心衰竭观察要点：突发严重呼吸困难（呼吸>30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、双肺满布湿啰音。护理措施：立即取端坐位（双腿下垂），减少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气）；遵医嘱静推呋塞米40-80mg、西地兰0.2-0.4mg（注意监测心率，<60次/分禁用）；心理安抚（“我们在您身边，马上就会缓解”），避免因恐惧加重缺氧。

感染性心内膜炎观察要点：发热（体温>38.5℃持续3天）、乏力、食欲减退、新出现的心脏杂音（瓣膜赘生物脱落或穿孔）、皮肤黏膜瘀点（甲床下出血、Osler结节）。护理措施：严格无菌操作（静脉穿刺时碘伏消毒3遍，留置针3天更换）；指导口腔卫生（饭后漱口，用软毛牙刷，避免牙龈出血）；若需拔牙、内镜检查，提前3天使用抗生素（如阿莫西林2g口服）；发热时及时采血培养（寒战期采血，2小时内2套，间隔15分钟）。

心律失常（以室性早搏、房颤多见）观察要点：心悸、头晕、黑矇，心电图显示室早二联律、房颤（R-R间期绝对不齐）。护理措施：持续心电监护，记录早搏频率（>5次/分需警惕）；避免诱因（低钾血症：监测血钾，呋塞米联用螺内酯预防；缺氧：维持SpO₂≥95%）；遵医嘱使用抗心律失常药（如胺碘酮），注意观察QT间期（>500ms需停药）。王老师住院期间曾出现1次低热（37.8℃），我们立即排查：无咳嗽、尿路刺激征，口腔无溃疡，最终确认是“吸收热”（心衰改善后体温自行下降）。这次经历让我更坚信：“细致观察”是避免并发症的第一道防线。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王老师拉着我的手说：“护士，我现在敢说实话了——刚入院时我觉得你们‘管得太严’，不让吃咸菜、不让多走，现在才明白，这些都是为我好。”这让我意识到，健康教育的关键不是“灌输知识”，而是“建立信任”。

疾病知识教育用“问答式”帮助患者理解：“为什么我的血压压差这么大？”→“主动脉瓣关不严，心脏收缩时血冲出去（收缩压高），舒张时血又流回来（舒张压低），所以压差大。”“左室增大有什么危险？”→“就像气球吹太大，弹性会变差，以后心脏泵血就没力气了，所以现在要吃药（培哚普利）帮它‘缩小’。”

用药指导利尿剂：呋塞米早上吃（避免夜尿），长期用需补钾（吃香蕉、橙子），如果尿量突然减少（<400ml/日），立即停药就诊。β受体阻滞剂（美托洛尔）：要“慢加慢减”，不能突然停药（可能诱发心动过速、心衰加重），自测心率（目标55-65次/分，<50次/分需停药）。ACEI（培哚普利）：可能引起干咳（如果咳嗽影响生活，找医生换用ARB类），监测血压（收缩压<90mmHg需调整剂量）。

生活方式指导活动：避免剧烈运动（如爬山、快跑），可选择散步（每日30分钟，心率不超过100次/分）、太极拳；01感染预防：感冒高发季戴口罩，不去人多的地方；拔牙、做胃