外科基本技能图谱：关节外科移植课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：关节外科移植课件01前言ONE前言作为一名在骨科病房工作了12年的临床护士，我始终记得第一次参与关节置换手术护理时的震撼——那位被类风湿性关节炎折磨了15年的患者，术前扶着助行器只能挪着小步，术后第三天已经能在康复师指导下扶着助行器走直线了。那一刻我突然明白，关节移植不仅是外科技术的突破，更是无数患者重获行走自由的“生命工程”。近年来，随着人工关节材料（如陶瓷对陶瓷界面）和手术技术（如导航辅助微创置换）的革新，关节移植的适应症从终末期骨关节炎、股骨头坏死，扩展到创伤性关节病、肿瘤切除后重建等更复杂的场景。但手术成功≠康复成功，我曾见过术后因体位不当导致假体脱位的患者，也遇到过因忽视抗凝护理引发深静脉血栓（DVT）的案例。这让我深刻意识到：关节移植的护理，是贯穿术前评估、术中配合、术后监测与康复指导的“全周期工程”，每一个环节都容不得半点疏漏。前言今天，我想以一例典型的“右侧全髋关节置换术（THA）”患者的护理过程为线索，和大家分享关节移植护理的关键要点。02病例介绍ONE病例介绍患者张XX，女，68岁，退休教师，主因“右髋疼痛伴活动受限5年，加重3个月”入院。5年前无诱因出现右髋隐痛，久坐或上下楼梯时加重，休息后缓解；近3个月疼痛持续，夜间痛醒，扶拐行走距离不足50米。既往有高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），否认糖尿病、血栓病史。术前查体：右髋屈曲90、外展20、内旋10（正常髋关节活动度：屈曲120-130，外展30-45，内旋30-40），Thomas征阳性（提示髋关节屈曲挛缩），“4”字试验阳性（提示髋关节病变）。X线示：右侧股骨头塌陷，关节间隙消失，髋臼缘骨赘增生，符合重度骨关节炎表现。病例介绍经骨科团队评估，患者无手术禁忌（心功能Ⅱ级，肺功能FEV1/FVC75%，D-二聚体0.3mg/L），于入院第5天在全麻下行右侧THA（使用生物型髋臼杯+陶瓷股骨头+钛合金股骨柄），手术历时90分钟，术中出血200ml，未输血，术后安返病房。03护理评估ONE护理评估面对这位患者，我们的护理评估从“术前-术中-术后”三个阶段展开，重点关注“生理-心理-社会”三维需求。术前评估：生理：除髋部功能障碍外，需关注基础疾病（高血压控制情况）、营养状态（BMI24.5，血清白蛋白40g/L，营养良好）、下肢血管（双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动对称）、皮肤（髋部无压疮或感染灶）。心理：患者入院时反复询问“手术能彻底不疼吗？”“会不会坐轮椅？”，SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑），主要担忧手术风险及术后功能恢复。社会：独居，子女在外地工作，平日由保姆照顾，经济条件良好，对医疗配合度高。术后24小时评估：护理评估生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（未超过基础血压20%）。01切口：右髋后外侧切口长约12cm，敷料干燥，引流管在位（术后6小时引流量80ml，24小时总引流量150ml）。02疼痛：静息时VAS评分3分，活动时5分（患者主诉“能忍，但动的时候像被扯了一下”）。03下肢循环：右下肢皮温较左下肢低0.5℃（需警惕DVT），足背动脉搏动可及，踝泵试验（+）（患者能主动背伸跖屈踝关节）。04体位依从性：平卧时右下肢外展15，膝下垫软枕（符合防脱位体位要求），但家属协助翻身时曾出现内收超过中线的情况（需强化宣教）。0504护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与手术创伤、组织水肿有关）：依据为患者主诉活动时VAS5分，皱眉、呻吟等疼痛体征。有假体脱位的风险（与髋关节周围肌肉松弛、术后体位不当有关）：依据为后外侧入路THA（该术式脱位风险约2%-5%），患者家属曾协助翻身时内收下肢。潜在并发症：深静脉血栓形成（与手术创伤、术后活动减少有关）：依据为术后卧床、高龄（＞65岁是DVT高危因素）、下肢皮温略低。躯体移动障碍（与术后疼痛、关节功能未恢复有关）：依据为患者需协助翻身，主动屈髋＜30。焦虑（与担心手术效果及预后有关）：依据为SAS评分52分，反复询问康复时间。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+阶段性”的护理方案，重点在“镇痛-防脱位-促循环-功能锻炼-心理支持”五大方向。目标1：术后48小时内静息VAS≤2分，活动时≤4分措施：药物镇痛：术后6小时予帕瑞昔布40mg静注（NSAIDs类，减少阿片类药物副作用），12小时后开始口服塞来昔布200mgbid；疼痛＞4分时，临时追加曲马多50mg（需监测呼吸抑制）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱发因素；冰敷切口周围（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）转移注意力。目标2：住院期间无假体脱位发生护理目标与措施措施：体位管理：平卧时双下肢间垫软枕（保持外展15-30），侧卧时仅允许健侧卧位（患侧在上），背后垫2-3个枕头固定；禁止“二郎腿”、盘腿、弯腰拾物（如拾地上的物品需请家属协助）。宣教强化：每日晨晚间护理时用模型演示“危险动作”（如内收超过中线、屈髋＞90），让患者和家属复述并模拟正确体位。目标3：术后72小时内D-二聚体＜1.0mg/L，双下肢周径差＜2cm措施：物理预防：术后6小时开始使用间歇性气压泵（IPCD），每日2次，每次30分钟；指导踝泵运动（背伸-跖屈-环转，每组10次，每小时1组）。护理目标与措施药物预防：术后12小时予低分子肝素钠4000IU皮下注射（避开脐周5cm），注射后按压5分钟防皮下瘀斑。监测：每日测量双下肢髌骨上10cm、髌骨下10cm周径并记录，对比差值；观察下肢是否肿胀、皮肤发红（如出现单侧肿胀+疼痛，立即报告医生）。目标4：术后7天内可扶助行器行走10米措施：早期活动：术后第1天（24小时后），在无痛或微痛范围内协助坐床沿（屈髋＜60），双下肢下垂5分钟（防体位性低血压）；术后第2天，在康复师指导下使用助行器站立（患肢负重≤20%体重），逐步过渡到行走。护理目标与措施肌力训练：术后第1天开始股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组15次，每日3组）；术后第3天增加臀肌收缩训练（夹紧臀部，保持5秒，每组15次）。目标5：出院前SAS评分＜50分措施：共情沟通：倾听患者对“不能自理”的担忧（如“以后自己洗澡都困难”），用成功案例鼓励（“2床王阿姨和您情况类似，现在已经能自己上下楼梯了”）。家属参与：邀请子女视频连线，指导其学习“协助翻身”“准备高蛋白饮食”等技能，让患者感受到家庭支持。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理关节移植术后并发症可分为“早期（术后3天内）”和“中远期（术后1个月后）”，其中早期并发症最易被忽视却最危险。假体脱位（术后72小时内高发）观察要点：患者突然主诉髋部“咯噔”一声，随后剧痛、活动受限，患侧下肢缩短、内旋畸形（如原本外展的下肢突然内收）。护理：立即制动，禁止移动患者，联系医生行X线确认；复位后需牵引制动2-3周，期间加强皮肤护理防压疮。2.深静脉血栓（DVT，术后2-14天高发）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、浅静脉显露，Homans征（+）（被动背伸踝关节引发小腿疼痛）。护理：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20cm），禁止按摩或热敷（防血栓脱落）；配合医生完善下肢静脉超声，确诊后予抗凝或溶栓治疗。假体脱位（术后72小时内高发）3.切口感染（术后5-7天高发）观察要点：切口红肿、渗液（尤其是淡黄色渗液需警惕脂肪液化）、局部皮温升高，体温＞38.5℃且持续不退，血常规示白细胞＞12×10⁹/L、中性粒细胞比例＞80%。护理：保持切口敷料干燥（渗液多时及时换药），严格无菌操作；留取渗液培养+药敏，根据结果调整抗生素（我科常用头孢呋辛联合万古霉素预防）。07健康教育ONE健康教育关节移植的康复是“医院-社区-家庭”的接力赛，健康教育需分阶段、用“患者能听懂的语言”传递关键信息。术前教育（入院24小时内）：用模型演示手术过程（“医生会把磨损的股骨头和髋臼磨掉，换上金属+陶瓷的‘新关节’”），降低未知恐惧。示范“踝泵运动”“股四头肌收缩”（“现在练熟了，术后就能马上用”），避免术后因疼痛不敢动。术后教育（出院前3天）：体位禁忌：“3个月内不坐矮凳子（＜45cm）、不跷二郎腿、不弯腰捡东西”（用手机拍一张“危险动作”图，让患者贴在床头）。健康教育活动强度：“每天走3-4次，每次10-15分钟，以不感到疲劳为准；上下楼梯‘好腿先上，坏腿先下’”。复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月必须来拍X片，以后每年复查一次”（在出院小结上用红笔标注）。出院后教育（随访第1个月）：电话随访重点：“有没有腿疼、腿肿？切口还痒不痒？”（用日常问题引导患者主动反馈）。生活指导：“避免提重物（＞5kg）、避免长时间站立（＞1小时），洗澡时用长柄刷够脚”（提供具体工具建议，如助行器、洗澡凳）。08总结ONE总结回想起张阿姨出院那天，她站在护士站门口，举着助行器说：“小陈护士，我昨天试着自己煮了碗面，没扶东西站了5分钟呢！”她眼里的光，让我再次确信：关节移植护理的