急救医学关键技能：肾上腺危象激素课件

急救医学关键技能：肾上腺危象激素课件演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得第一次参与抢救肾上腺危象患者时的震撼——那个45岁的男性患者被推进抢救室时，面色苍白如纸，四肢湿冷，意识已经模糊。他的家属哭着说“只是普通感冒，怎么突然这么严重？”那时我才深刻意识到，肾上腺危象这个内分泌系统的“隐形杀手”，在急诊场景中常因症状隐匿而被忽视，却能在短时间内危及生命。肾上腺危象，又称急性肾上腺皮质功能不全，是因肾上腺皮质激素（尤其是糖皮质激素）突然严重缺乏引发的急症，死亡率高达30%～50%。其诱因可能是原发肾上腺疾病（如Addison病）的急性加重，也可能是长期外源性激素治疗后突然停药、感染、创伤等应激状态。在急救医学中，快速识别、规范激素替代治疗及精准护理是逆转病情的关键。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家分享这类患者的护理要点，尤其是激素治疗的细节——因为每一步操作，都可能是患者与死神之间的“最后一道防线”。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我们科收了一位让我印象深刻的患者。患者张女士，52岁，主因“乏力、呕吐3天，意识模糊6小时”急诊入院。家属说她有类风湿关节炎病史10年，近3年规律服用“泼尼松5mg/日”控制症状。1周前因受凉出现发热、咳嗽，自行停用泼尼松（“怕激素影响感冒恢复”），并服用退烧药（具体不详）。3天前开始反复呕吐，每日5～6次，为胃内容物，伴全身乏力、怕冷；6小时前家属发现她呼之不应，遂送医。查体：T37.8℃（低热），P120次/分（速脉），R22次/分（浅快），BP85/50mmHg（低血压）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤弹性差，四肢湿冷，乳晕、牙龈可见色素沉着（Addison病典型体征）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛。

病例介绍辅助检查：随机血糖3.2mmol/L（低血糖）；血钠128mmol/L（低钠），血钾5.8mmol/L（高钾）；血皮质醇（8:00）12μg/dL（正常5～25μg/dL，但危象时应＞20μg/dL，提示储备不足）；促肾上腺皮质激素（ACTH）180pg/mL（正常＜46pg/mL，提示原发性肾上腺功能不全）；血气分析：pH7.32（轻度代谢性酸中毒）。结合病史（长期激素治疗+自行停药+感染应激）、体征（色素沉着、低血压）及检验结果，医生迅速诊断为“肾上腺危象”，立即启动急救流程：开放静脉通路、快速补液、静脉注射氢化可的松100mg，随后持续静脉滴注维持。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要追溯诱因、评估潜在风险。

健康史评估基础疾病：患者有类风湿关节炎，长期使用外源性糖皮质激素（泼尼松），这是肾上腺危象的重要诱因——长期外源性激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），导致内源性皮质醇分泌不足，若突然停药或应激时未增量，极易诱发危象。诱因追踪：重点询问近期是否有感染（患者发热、咳嗽）、创伤、手术、呕吐/腹泻（体液丢失）或自行调整激素剂量（患者自行停用泼尼松）。这些信息是判断危象原因的关键。

身体状况评估生命体征：低血压（BP85/50mmHg）、心动过速（P120次/分）提示休克早期；低热（T37.8℃）可能与感染或皮质醇缺乏导致的体温调节异常有关。意识状态：意识模糊是皮质醇严重缺乏的表现（皮质醇对维持中枢神经功能至关重要）。脱水与电解质：皮肤弹性差、黏膜干燥提示中度脱水；低钠（血钠128mmol/L）与皮质醇缺乏导致的肾小管重吸收钠减少有关；高钾（血钾5.8mmol/L）因皮质醇缺乏时醛固酮分泌减少，钾排泄障碍。特征性体征：乳晕、牙龈色素沉着是原发性肾上腺功能不全的典型表现（ACTH升高刺激黑色素细胞），这与继发性（垂体/下丘脑病变）肾上腺功能不全不同（后者无色素沉着）。

心理社会评估患者意识模糊时，家属处于极度焦虑状态，反复询问“能救过来吗？”“为什么停药会这么严重？”。他们对激素的依赖性和突然停药的风险缺乏认知，这也是后续健康教育的重点。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1体液不足与呕吐、脱水及皮质醇缺乏导致的水钠排泄增加有关2依据：患者呕吐3天，皮肤弹性差，血压降低，血钠128mmol/L。3潜在并发症：休克与皮质醇缺乏导致的血管张力下降、有效循环血容量不足有关4依据：血压85/50mmHg，心率增快，四肢湿冷。5潜在并发症：电解质紊乱（高钾、低钠）与醛固酮/皮质醇缺乏导致的钾排泄减少、钠重吸收减少有关6依据：血钾5.8mmol/L，血钠128mmol/L。7

低效性呼吸型态与意识模糊、呼吸肌无力有关依据：呼吸22次/分（浅快），意识模糊可能影响呼吸深度。焦虑（家属）与患者病情危重、对疾病认知不足有关依据：家属反复询问病情，情绪紧张。01020305ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要紧扣病理生理机制，尤其是激素替代治疗的细节——这是逆转危象的核心。目标1：48小时内纠正体液不足，血压维持≥90/60mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h快速补液：遵医嘱先予0.9%氯化钠注射液1000mL，30分钟内快速输注（监测CVP，避免心衰）；后续根据血钠、尿量调整，首日补液量通常3000～4000mL（以生理盐水为主，严重低钠可补高渗盐）。记录出入量：每小时记录尿量（目标≥30mL/h），观察呕吐次数、量及性状（警惕上消化道出血）。

护理目标与措施监测指标：每30分钟测BP、P、R，每2小时复查血钠、血钾、血糖（皮质醇缺乏易合并低血糖）。目标2：24小时内控制休克，无器官灌注不足表现（如意识转清、四肢转暖）激素替代治疗（关键措施）：首剂：氢化可的松100mg静脉推注（选择氢化可的松因兼具糖、盐皮质激素活性，适合危象）。维持：随后每6～8小时静脉滴注100mg（24小时总量300～400mg），2～3天后病情稳定可减量（如每8小时50mg），逐渐过渡到口服泼尼松（需根据HPA轴恢复情况调整，通常需数周～数月）。

护理目标与措施注意：氢化可的松需用生理盐水稀释（避免葡萄糖液加重低钠），输注时避光（药物遇光易分解）；观察有无过敏反应（皮疹、血压下降）。血管活性药物：若补液后血压仍低，遵医嘱予去甲肾上腺素（小剂量，避免掩盖血容量不足）。目标3：48小时内血钠≥135mmol/L，血钾≤5.0mmol/L低钠处理：避免快速纠正（每小时血钠上升＜0.5mmol/L），以防渗透性脱髓鞘；口服补钠（如咸汤、咸菜）联合静脉补钠（计算公式：需补钠量=（142-实测血钠）×体重×0.6）。高钾处理：避免含钾食物（如香蕉、橙子）；遵医嘱予葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移），必要时予钙剂（对抗高钾对心肌的毒性）。

护理目标与措施目标4：患者呼吸平稳，SpO₂≥95%保持气道通畅：头偏向一侧（防呕吐误吸），必要时吸痰；氧疗：鼻导管吸氧2～4L/min，监测血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂）。目标5：24小时内家属焦虑缓解，能配合治疗沟通技巧：用通俗语言解释病情（“阿姨，您女儿的病是因为长期用激素后突然停药，身体缺乏‘应急激素’导致的，现在我们正在补充激素和补液，情况会慢慢稳定”）；参与护理：指导家属记录呕吐次数、协助观察意识变化，增加其控制感。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肾上腺危象的并发症往往是病情恶化的“信号灯”，需24小时严密监测。

休克进展表现：血压持续下降（＜80/50mmHg）、尿量＜20mL/h、意识障碍加重（昏迷）。护理：加快补液速度（必要时中心静脉置管监测CVP），调整激素剂量（可临时加推氢化可的松50mg），准备血管活性药物。

严重电解质紊乱低钠血症加重：出现抽搐、昏迷（血钠＜120mmol/L）。需减慢补液速度，遵医嘱予3%氯化钠（50～100mL缓慢静滴）。高钾血症：心电图出现T波高尖、QRS波增宽。立即停止含钾药物，急查心电图，准备血液透析（血钾＞6.5mmol/L时）。

低血糖表现：出汗、心悸（意识清醒者），或意识障碍加重（昏迷者）。护理：每2小时测血糖，若＜3.9mmol/L，予50%葡萄糖40mL静推，随后10%葡萄糖持续输注。

感染扩散患者因皮质醇缺乏，免疫力低下，感染（如肺部感染）易加重。护理：监测体温（每4小时1次），查血常规、C反应蛋白；遵医嘱使用广谱抗生素（避免用利福平，因其加速皮质醇代谢）；加强口腔护理（用氯己定漱口），定时翻身拍背（防压疮、坠积性肺炎）。07ONE健康教育

健康教育患者出院前，我们反复强调：“激素不是‘毒药’，擅自停药才是危险的！”健康教育需覆盖以下内容：

疾病知识解释肾上腺危象的诱因：感染、创伤、手术、突然停药等，强调“应激状态（如发热、腹泻）时需增加激素剂量”（如平时口服泼尼松5mg/日，发热时需增至10～15mg/日，直至应激解除后3天）。

用药指导严格遵医嘱服药，不可自行减量或停药；01外源性激素需晨起顿服（模拟生理分泌节律），漏服后2小时内补服，超过2小时则次日正常服用（避免夜间服用影响睡眠）；02长期服药者需定期监测血皮质醇、ACTH（评估HPA轴恢复情况）。03

自我监测每日记录体重、血压（低血压、体重下降可能提示激素不足）；注意早期症状：乏力加重、恶心、呕吐、头晕（可能是危象前兆，需立即就医）。

应急处理外出时携带“急救卡”（注明：姓名、疾病诊断、目前激素用量、家属联系方式）；发生呕吐/腹泻（＞3次/日）、高热（＞38.5℃）时，立即联系医生，不可自行停药。张女士出院时，她的女儿红着眼眶说：“以前总觉得激素有副作用，现在才知道它是‘救命药’。我们一定按时吃药，再也不敢随便停了。”那一刻，我深切感受到健康教育的意义——它不仅是知识传递，更是生命的守护者。08ONE总结

总结从张女士的抢救中，我深刻体会到：肾上腺危象的救治是“时间与激素的赛跑”。早期识别（乏力、呕吐、低血压“三联征”）、快速补液（扩充血容