外科基本技能图谱：耳鼻喉外科止血课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：耳鼻喉外科止血课件前言01前言作为一名在耳鼻喉科工作了15年的护理工作者，我始终记得第一次独立处理鼻出血患者时的紧张——那是个7岁的男孩，因挖鼻导致左侧鼻腔大量出血，鲜血顺着指缝滴在病号服上，家长急得直掉眼泪。我手忙脚乱地拿棉球填塞，却因压迫位置不对，血反而流得更凶。后来带教老师按住孩子鼻翼，用冰袋敷前额，5分钟后血慢慢止住了。那一刻我突然明白：耳鼻喉科的止血，不是简单的“堵住血”，而是需要精准的解剖认知、快速的风险评估和人性化的照护技巧。耳鼻喉科的解剖结构特殊——鼻腔、咽、喉、耳部的血管网密集且位置隐蔽，尤其是鼻腔利特尔区（Littre’sarea）、鼻咽静脉丛（Woodruff’splexus）、喉部甲状腺上动脉分支等，一旦出血，可能因体位变化（如仰头导致血液误吸）或患者紧张（血压升高加重出血）而难以控制。前言更关键的是，耳鼻喉出血常伴随呼吸受阻、误吸风险，甚至可能是全身疾病（如高血压、凝血功能障碍）的局部表现。因此，掌握耳鼻喉止血技能，不仅是外科医生的“必修课”，更是护理团队的“基本功”——从评估出血性质到配合止血操作，从监测生命体征到心理安抚，每个环节都关乎患者的安全与预后。今天，我将结合一例典型的“鼻内镜术后迟发性出血”病例，和大家分享耳鼻喉止血的全流程护理经验。这些内容或许没有教科书上的“标准答案”，但都是临床一线摸爬滚打总结出的“实战心得”。病例介绍02病例介绍记得去年冬天的一个夜班，急诊推送来一位65岁的张大爷。他3天前因“慢性鼻窦炎、鼻息肉”在我科行鼻内镜下鼻窦开放+息肉切除术，术后第2天出院。今晚8点，他在家中擤鼻涕时突然出现左侧鼻腔大量出血，用纸巾填塞后血从后鼻孔流入咽部，引发呛咳，家属紧急送医。初见张大爷时，他半卧位，面色苍白，左手捏着塞得满满当当的纸巾，右侧嘴角不断有鲜血混合痰液流出，血压165/98mmHg（术前基础血压130/80mmHg），心率112次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。他反复说：“护士，我是不是把血管碰断了？血怎么止不住啊？”语气里带着明显的恐慌。急查血常规：血红蛋白102g/L（术前135g/L），提示急性失血；凝血功能正常；鼻内镜检查见左侧中鼻道后端有活动性出血点，考虑为术后黏膜愈合不良，擤鼻时损伤新生血管所致。医生决定先尝试内镜下电凝止血，若失败则行前鼻孔填塞。病例介绍这个病例典型之处在于：术后迟发性出血+患者自身血压波动+心理应激加重出血，几乎涵盖了耳鼻喉出血的常见高危因素，是学习止血护理的“活教材”。护理评估03护理评估面对耳鼻喉出血患者，护理评估必须“快而细”，既要在短时间内判断出血严重程度，又要挖掘潜在诱因。针对张大爷的情况，我们从以下维度展开评估：出血特征评估（核心）出血量：观察呕吐物、纸巾上的血迹，询问“从出血到现在换了多少纸巾？”张大爷家属说“20分钟内换了7包纸巾（每包5张），每张纸巾浸透约1/3”，估算出血量约350-400ml（每张浸透1/3约5ml，7×5×5=175ml？这里可能需要更准确的估算方法，比如根据患者症状：面色苍白、心率增快，提示出血量约占血容量的10%-15%，即500-750ml）。出血速度：张大爷出血为“喷射状”还是“渗血”？观察见血液呈持续性涌出，按压鼻翼后无明显减缓，提示可能为小动脉出血。出血来源：前鼻孔出血还是后鼻孔出血？张大爷血液经后鼻孔流入咽部，说明出血位置较深（中鼻道或鼻窦），单纯前鼻孔填塞效果可能有限。生命体征与全身状态血压升高（165/98mmHg）：与出血应激、既往高血压控制不佳有关，血压越高，出血越难止。01心率增快（112次/分）：代偿性反应，提示血容量不足。02血氧饱和度95%：因血液刺激咽部引发咳嗽，需警惕误吸导致窒息。03病史与诱因追溯STEP1STEP2STEP3手术史：鼻内镜术后3天，黏膜处于水肿修复期，新生血管脆弱。诱因：患者自述“感觉鼻子痒，想把里面的痂皮擤出来”，用力擤鼻是直接诱因。基础疾病：既往高血压病史5年，长期口服氨氯地平，术前血压控制良好（130/80mmHg），但出血后因紧张未按时服药。心理状态评估张大爷反复询问“会不会有危险？”“是不是手术没做好？”，双手握拳，眉头紧蹙，显示出明显的焦虑和对疾病的不理解，这种情绪会进一步升高血压，形成“焦虑-血压升高-出血加重”的恶性循环。通过评估，我们明确了护理重点：快速控制出血、稳定生命体征、缓解患者焦虑、预防并发症。护理诊断04护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：2体液不足与鼻腔活动性出血导致血液丢失有关3依据：血红蛋白下降（102g/L）、心率增快（112次/分）、血压较基础值升高（应激性）。焦虑与突然大量出血、担心预后有关依据：患者反复询问病情、情绪紧张、血压升高（与焦虑相关）。1潜在并发症：窒息与血液误吸至气道有关2依据：出血经后鼻孔流入咽部，患者频繁呛咳，存在误吸风险。3潜在并发症：再次出血与血压控制不佳、黏膜修复期外力刺激有关4依据：患者有高血压病史，出血诱因（擤鼻）未完全消除，黏膜未愈合。5这四个诊断环环相扣：体液不足是出血的直接结果，焦虑是患者的心理反应，而窒息和再次出血则是需要重点预防的风险。6护理目标与措施05护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“止血-稳症-防险-安心”的阶梯式护理目标，并逐一落实措施：目标1：30分钟内控制活动性出血，出血量减少至渗血或停止体位管理：协助患者取半坐卧位（上半身抬高30-45），头稍前倾，避免血液后流误吸。告知患者“不要仰头，口水和血液尽量吐出来，不要咽下去”（咽血可能刺激胃黏膜导致呕吐，加重出血）。局部止血配合：医生行鼻内镜检查时，协助固定患者头部，准备吸引器及时清理鼻腔血液，保持术野清晰；电凝止血时，递凝血酶纱条辅助压迫，观察电凝后是否仍有渗血。全身干预：遵医嘱静脉输注平衡盐溶液（500ml快速滴注）补充血容量；监测血压，若持续＞160/100mmHg，请示医生后舌下含服卡托普利12.5mg（需排除禁忌证），目标将血压控制在140/90mmHg左右（避免血压骤降导致脑灌注不足）。护理目标与措施目标2：2小时内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）信息透明化：用通俗语言解释出血原因：“大爷，您的鼻子刚做完手术，里面的伤口还没长好，擤鼻涕时太用力把新生的小血管碰破了，现在医生用‘电笔’把出血点烧住了，就像缝衣服一样把血管‘缝’起来，很快就能止住。”情绪安抚技巧：握住患者的手（肢体接触传递安全感），说：“您看，现在血已经没刚才流得凶了（指纸巾上的血迹减少），我们一直在陪着您，有任何不舒服马上告诉我们。”家属协同：单独告知家属“老爷子现在需要安静，你们别着急，有问题我们会及时沟通”，避免家属的焦虑情绪传导给患者。目标3：住院期间无窒息发生气道监测：密切观察呼吸频率（张大爷呼吸22次/分，较急促）、有无喉鸣音、三凹征；备吸引器于床旁，若患者出现频繁呛咳，立即协助侧头，用吸引器清理口腔及咽部积血（负压调至100-150mmHg，避免损伤黏膜）。饮食指导：出血未完全控制前禁食禁水（防误吸），止血后2小时可试饮温凉流质（如米汤），避免热饮（扩张血管加重出血）。目标4：住院期间无再次出血血压管理：每30分钟监测血压，记录用药后反应；指导患者“按时吃降压药，不要因为出血害怕就停药，血压高反而更容易再出血”。行为干预：用图片演示“正确擤鼻方法”（按压一侧鼻孔，轻轻呼气），告知“术后2周内不要用力擤鼻、挖鼻，不要低头搬重物，打喷嚏时张开口”。目标3：住院期间无窒息发生黏膜保护：止血后遵医嘱予生理盐水鼻腔喷雾（每日3次），保持鼻腔湿润，避免干痂刺激。这些措施不是孤立的——比如体位管理既利于止血，又能预防窒息；血压控制既纠正体液不足的代偿反应，又降低再次出血风险。护理的核心是“多维度干预，阻断恶性循环”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理耳鼻喉出血最危险的并发症是窒息和失血性休克，而迟发性出血患者还可能出现感染（如鼻窦炎复发）。针对张大爷的情况，我们重点关注以下并发症：窒息观察要点：呼吸频率＞24次/分或＜10次/分、血氧饱和度＜95%、患者突然烦躁、双手抓喉（窒息典型表现）。应急处理：立即取头低侧卧位，用压舌板暴露口腔，吸引器清理积血；若血液凝固阻塞气道，配合医生行气管插管或环甲膜穿刺（备齐气管插管包、环甲膜穿刺针）。失血性休克观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊（如张大爷出现“我有点头晕”）。应急处理：快速建立两条静脉通道（一条补液，一条输血），遵医嘱输注红细胞悬液，监测中心静脉压（CVP）指导补液量。再次出血观察要点：鼻腔填塞物渗血增多（30分钟内渗血范围扩大＞5cm）、患者主诉“喉咙有血腥味”（后鼻孔再次出血）、吞咽动作频繁（血液流入咽部刺激吞咽）。01应急处理：立即通知医生，准备前鼻孔填塞包（凡士林纱条、膨胀海绵），若填塞无效，配合行颈外动脉结扎或介入栓塞（需提前联系导管室）。02在张大爷的护理中，我们每15分钟巡视一次，术后4小时发现他吞咽动作增多，检查见后鼻孔有少量渗血，立即报告医生，予膨胀海绵后鼻孔填塞，避免了再次大出血。这验证了“细致观察是预防并发症的关键”。03健康教育07健康教育耳鼻喉出血患者的健康教育需贯穿“术前-术中-术后”全程，但针对术后迟发性出血的患者，重点在“出院后预防”。我们用“三句话口诀”帮助张大爷记忆：“管住手，轻呼吸”避免挖鼻、用力擤鼻，可用生理盐水喷雾软化干痂；打喷嚏时用舌尖顶住上颚（减少鼻腔压力）。避免剧烈运动（如跑步、登山）、低头久站（如拖地），睡眠时垫高头部（减少鼻腔充血）。“控血压，记吃药”高血压患者需每日监测血压（早晚各1次），记录在手册上，若连续3天＞140/90mmHg，及时就诊调整用药。避免自行停药或减量（张大爷术后曾因担心“药物影响凝血”擅自停药，这是大忌）。“早发现，早就医”出院后若出现“鼻涕带血超过3天”“回吸痰中带血”“单侧鼻塞加重”，需立即返院检查（警惕黏膜愈合不良或息肉复发）。出院时，张大爷握着我的手说：“护士，我现在知道了，鼻子手术不是做完就没事，得像照顾小树苗一样慢慢养。”看到他从焦虑到释然，我深刻体会到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的语言，把“专业知识”变成“生活指南”。总结08总结第二重是“思维关”——从局部出血看到全身状态（如血压、凝血功能），从当前出血预判潜在风险（如窒息、休克），这需要逻辑思维和全局观；03第三重是“人文关”——用温暖的语言缓解患者的恐惧，用细致的照护