2026年保险合同医疗协议

2026年保险合同医疗协议甲方（保险人）：[保险公司名称]住所地：[保险公司注册地址]统一社会信用代码：[保险公司统一社会信用代码]乙方（被保险人）：[被保险人姓名]身份证号码：[被保险人身份证号码]住所地：[被保险人住所地址]丙方（投保人，如与被保险人非同一人）：[投保人姓名]身份证号码：[投保人身份证号码]住所地：[投保人住所地址]鉴于：1.丙方希望为其/其指定的乙方投保本合同约定的医疗保险；2.甲方同意承保乙方/丙方指定的被保险人所发生的医疗费用风险，并依据本合同约定承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，甲乙丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，经友好协商，达成如下协议：第一条保险期间本合同保险期间自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止。第二条保险金额本合同约定，在保险期间内，甲方根据本合同约定对乙方发生的医疗费用，在扣除免赔额后，按约定赔付比例承担保险责任，单个医疗事故/疾病/住院期间的累计赔付金额以[年度/单次]保险金额[具体金额]元为限。第三条保险责任甲方在保险期间内，针对乙方因疾病（指身体受到疾病侵袭，需要治疗）或意外伤害（指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致的人身伤害）导致需要接受治疗，并因此发生的医疗费用，在符合本合同约定的保障范围、医院级别、药品类别等条件下，依据本合同约定承担保险责任。具体保障范围包括但不限于：门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊门诊费用（如肾透析、放化疗等）、住院期间必要的手术费用、合理且必需的药品费用（包括处方药及协议约定范围内的自费药）、医疗必需的检查费用、医疗必需的救护车费用等。具体项目以本合同条款后续列明或保险公司提供的保障范围清单为准。第四条除外责任除本合同第三条约定的保险责任外，下列费用，甲方不承担赔付责任：1.任何先天性疾病、遗传性疾病、传染性疾病（如艾滋病、结核病等，具体依约定）所导致的医疗费用；2.乙方已患有合同生效前已确诊或症状已显现的疾病（即既往症）所导致的医疗费用，但合同另有约定的除外；3.乙方因职业病、职业伤害所导致的医疗费用；4.因乙方故意行为、犯罪行为、醉酒、药物滥用（毒品、酒精等非医疗用途）所导致的医疗费用；5.因战争、恐怖活动、核辐射、生化攻击、放射性污染等不可抗力原因所导致的医疗费用；6.因美容、整形、健康保健、康复治疗（如物理治疗、职业治疗等，除非合同特别约定）所发生的医疗费用；7.因生育、分娩（包括自然分娩和人工流产等，除非合同特别约定）所发生的医疗费用；8.被保险人前往境外（指香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区及中华人民共和国大陆以外的国家或地区）就医所发生的医疗费用，但合同另有约定的除外；9.超出协议约定医院级别（如仅限二级及以上公立医院）就医所发生的医疗费用；10.本合同约定的免赔额部分；11.未经甲方事先书面同意而发生的医疗费用；12.其他不属于合理且必需的医疗费用。第五条免赔额与赔付比例1.本合同设定年度免赔额。即乙方在一个保险期间内，因所有医疗事故/疾病/住院发生的、在本合同保障范围内的合理且必需的医疗费用，经社保报销（如适用）后，甲方仅对超过[具体金额]元的部分进行赔付。该年度免赔额在保险期间内仅适用一次。2.对于超过年度免赔额的部分，甲方按照[具体百分比，如80%]的比例进行赔付，直至达到本合同第三条约定的[年度/单次]保险金额上限。3.乙方就医时使用的基本医疗保险目录内药品和诊疗项目，按[具体百分比，如100%]报销；使用的基本医疗保险目录外药品和诊疗项目，按本合同约定的赔付比例（如前述百分比）进行赔付。第六条保险金的申请与给付1.乙方发生医疗费用后，应首先依照国家或地方政府有关法律法规及参加的社会医疗保险规定办理报销或理赔手续。2.乙方应在保险期间内，及时通知甲方，并按照甲方的要求提交完整的理赔申请材料，包括但不限于医疗费用发票、费用明细清单、病历资料、诊断证明、住院小结等。乙方有义务保证所提交材料的真实、准确、完整。3.甲方收到理赔申请材料后，应在[具体天数，如30]日内进行审核，并将审核结果通知乙方。如需进一步核实，甲方应告知乙方所需补充的材料。4.经审核符合本合同约定的赔付条件的，甲方应在核定赔付金额后[具体天数，如10]日内，将保险金给付至乙方指定的银行账户或按照其他约定方式支付。支付方式包括但不限于直接与医院结算、支付给乙方自付费用等，具体以甲方规定为准。第七条通知义务1.乙方发生保险事故（指本合同第三条约定的医疗费用发生），应在[具体天数，如3]日内通知甲方。2.甲方在合同履行过程中，需要乙方提供补充材料、进行调查核实的，应及时通知乙方。3.如发生对保险事故性质认定有重大影响的情形，乙方应及时通知甲方。第八条被保险人的权利与义务1.被保险人享有本合同约定的保险保障权利。2.被保险人应如实回答甲方在投保时提出的关于健康状况的询问，履行如实告知义务。3.被保险人应采取合理措施防止保险事故的扩大，并积极接受并配合保险公司的医疗检查或必要的医疗救治。4.被保险人应遵守所在国家或地区的法律法规，不得利用本合同进行欺诈活动。5.被保险人应确保理赔申请材料的真实性和完整性。第九条订立、变更与解除1.本合同的订立、变更或解除，应经甲乙丙三方协商一致，并以书面形式确认。2.在保险期间内，如发生被保险人发生死亡、伤残、重疾等重大情况，或出现欺诈嫌疑等，甲方有权进行特别约定或采取相应措施，具体按照法律规定及合同约定执行。3.丙方作为投保人，如未按时缴纳续期保费（如适用），导致合同效力中止，在中止期间发生的保险事故，甲方不承担赔付责任。第十条争议处理因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，甲乙丙三方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[约定有管辖权的人民法院，如甲方所在地]提起诉讼。第十一条其他约定1.本合同未尽事宜，参照中华人民共和国保险法及其他相关法律法规执行。2.甲方提供的保险条款、产品说明书、保障范围清单等文件，作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。3.除非本合同另有约定，任何一方变更联系地址或其他重要信息，应提前[具体天数，如10]日书面通知对方。4.本合同一式[具体份数，如三]