2026年医疗委托协议

2026年医疗委托协议委托人（Principal）：[委托人姓名]，性别[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。受托人（Agent）：[受托人姓名]，性别[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。鉴于委托人因[具体原因，例如：突发疾病、意外事故、长期失能、意识障碍或其他原因]可能导致其暂时或永久无法亲自处理医疗事务，委托人愿意将其部分或全部医疗决策权或医疗事务处理权委托给受托人行使，以保障其医疗权益。基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方经友好协商，达成如下协议：第一条委托授权范围1.1委托人授权受托人在委托人根据本协议约定或根据[具体情形，例如：医院诊断证明、司法鉴定等]被认定为无法行使自身医疗决策权时，代为行使委托人在医疗事务上的决策权。1.2受托人的授权范围包括但不限于：(a)代为决定委托人是否接受或拒绝各种诊断、检查、治疗、手术、药物治疗、康复治疗等医疗服务；(b)代为决定委托人的转诊、住院、出院等事宜；(c)代为签署与委托人医疗相关的各类文件，包括但不限于治疗同意书、知情同意书、医疗费用支付相关文件等；(d)代为与医疗机构沟通、协调委托人的医疗事宜；(e)代为保管、查阅委托人的病历资料；(f)代为处理与委托人医疗相关的其他委托人授权处理的事务。1.3委托人明确以下事项不受受托人权限范围：[例如：涉及重大伦理争议的医疗决策、超出人民币[具体金额]单次医疗费用的决定、委托人明确书面禁止受托人参与决策的特定治疗项目等]。1.4在授权范围内，若出现特殊情况，例如医疗风险极大、涉及重大利益冲突、受托人自身无法履行职责或健康状况影响其履职能力等，受托人可以，或应寻求医生、律师等专业人士的意见，或在必要时以委托人最佳利益为原则做出判断，但应及时告知委托人（如其能够接受信息）或其近亲属。第二条协议的生效与终止2.1本协议自委托人根据本协议第一条约定或根据[具体情形]被认定为无法行使自身医疗决策权之日起生效。2.2本协议的终止条件如下：(a)委托人恢复完全民事行为能力，能够自行处理医疗事务；(b)委托人去世；(c)双方协商一致同意解除本协议；(d)本协议约定的授权期限届满；(e)出现法律规定的其他使委托人有权撤销或终止本协议的情形。第三条受托人的权利与义务3.1受托人在本协议约定的授权范围内，有权了解委托人的健康状况、医疗记录（受相关法律法规关于隐私保护的限制），有权代表委托人做出医疗决策或处理相关事务。3.2受托人应严格履行本协议约定的义务，包括但不限于：(a)以维护委托人的最大利益为行为准则；(b)亲自、审慎地处理委托事务，积极了解委托人的健康状况和医疗需求，并根据委托人的意愿（如其能够表达）或最佳利益做出决策；(c)不得滥用委托权，不得与第三方串通损害委托人利益；(d)对委托人的健康信息、个人隐私以及本协议内容负有保密义务，未经委托人（在其有能力时）同意或法律规定，不得向无关第三方泄露；(e)在行使决策权时，应考虑医疗伦理原则，并在可能的情况下尊重委托人的生前意愿；(f)在处理医疗事务时，如有需要，应主动咨询医疗专业人士的意见。第四条医疗信息的保密4.1受托人承诺对在履行本协议过程中获取的委托人的健康信息、个人隐私以及本协议内容严格保密。未经委托人（在其有能力时）明确同意或法律规定，不得以任何方式向任何无关第三方泄露上述信息。第五条争议解决5.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。5.2如果协商不成，任何一方均有权向委托人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条通知条款6.1本协议项下的所有通知、请求或其他通信应以书面形式进行，并可以通过专人递送、挂号信、电子邮件或传真等方式发送至本协议首页所列的地址或联系方式。6.2任何一方变更联系方式，应提前[具体天数，如：三]日书面通知另一方。第七条法律适用与管辖7.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2本协议的管辖法院为委托人住所地有管辖权的人民法院。第八条协议的变更与解除8.1对本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意。8.2除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。第九条协议的份数与效力9.1本协议一式[具体份数，如：三]份，委托人、受托人各执[具体份数，如：一份]，[如有其他需要，如送医疗机构备案，则加：送[医疗机构名称]备案一份]，各份具有同等法律效力。第十条签署与日期10.1本协议由委托人及受托人亲自签署。10.2委托人签署本协议时具有完全民事行为能力。10.3本协议签署日期为：______年____月____日。委托人（签字）