2024+EACTS指南：成人心脏手术围手术期用药解读

2024EACTS指南：成人心脏手术围手术期用药解读围术期用药的规范化指导目录第一章第二章第三章指南概述术前用药管理术中用药要点目录第四章第五章第六章术后用药策略并发症预防与管理特殊人群与实施建议指南概述1.背景与制定依据指南基于最新临床研究证据和系统评价，整合了心脏手术围手术期药物治疗领域的关键随机对照试验和荟萃分析结果，确保推荐意见的科学性和可靠性。循证医学基础由欧洲心胸外科协会牵头，联合心血管内科、麻醉科、重症医学等多领域专家共同制定，涵盖术前评估、术中管理和术后康复的全流程用药建议。多学科协作针对心脏手术患者术后并发症发生率高、药物管理复杂的特点，提供标准化用药方案以改善患者预后，特别关注高风险人群（如糖尿病患者）的个体化治疗策略。临床需求驱动明确围手术期包括术前72小时至术后30天的完整管理周期，重点覆盖术前药物调整、术中紧急用药和术后过渡治疗三个关键阶段。时间维度划分涉及抗血小板药物、抗凝剂、β受体阻滞剂、他汀类、抗生素、血糖控制药物等12大类核心治疗药物，详细规定各药物在围手术期的使用时机和剂量调整原则。药物类别覆盖对合并糖尿病、慢性肾病、高龄等高风险患者制定差异化用药方案，包括术前评估工具和术后监测指标的具体要求。特殊人群管理系统规范术后心房颤动、感染、急性肾损伤等常见并发症的药物预防策略，强调多模式联合干预的重要性。并发症预防体系围手术期定义与范围糖尿病管理强化新增针对心脏手术合并糖尿病患者围手术期血糖控制的具体流程，包括术前糖化血红蛋白目标值、术中动态监测频率及胰岛素使用方案。更新双联抗血小板治疗（DAPT）的桥接策略，细化不同手术类型（CABGvs瓣膜手术）的术前停药时间和术后重启标准。修订预防性抗生素使用指南，推荐基于当地耐药菌谱的个体化选择方案，并延长高风险患者术后覆盖时间至48小时。抗栓治疗优化抗生素预防升级2024年核心更新点术前用药管理2.桥接治疗管理对需暂停抗血小板药物的高危患者（如冠状动脉支架术后），建议采用短效抗凝药物（如低分子肝素）进行桥接，平衡血栓与出血风险。药物选择与时机根据患者血栓风险分级选择阿司匹林、P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷）或双联抗血小板治疗，高风险患者需术前5-7天调整用药方案以避免术中出血。特殊人群调整慢性肾病或高龄患者需根据肌酐清除率调整药物剂量，并监测血小板功能，避免药物蓄积导致出血并发症。抗血小板药物策略β受体阻滞剂持续使用围手术期维持β受体阻滞剂（如美托洛尔）可降低心肌氧耗，减少房颤发生率，但需监测心率与血压，避免低灌注风险。他汀类药物强化术前持续使用他汀（如阿托伐他汀）可稳定斑块并减轻全身炎症反应，尤其对动脉粥样硬化性心脏病患者具有明确保护作用。ACEI/ARB个体化决策合并心力衰竭或高血压的患者需评估肾功能，术中低血压风险高者可术前24-48小时暂停ACEI/ARB类药物。抗心律失常药物优化对既往有室性心律失常患者，术前应维持胺碘酮等药物，但需监测QT间期及甲状腺功能。01020304心血管保护药物应用实验室指标动态监测术前完善凝血功能、肝肾功能及心肌酶谱检测，指导抗凝药物剂量调整及造影剂肾病预防。基因检测辅助决策对氯吡格雷低反应性或华法林敏感患者，通过CYP2C19或VKORC1基因检测优化药物选择与剂量。多学科协作评估结合心外科、麻醉科及药剂科意见，利用EuroSCOREII或STS评分系统量化手术风险，制定药物调整方案。个体化风险评估方法术中用药要点3.麻醉诱导与维持药物丙泊酚与依托咪酯：推荐用于血流动力学稳定患者的麻醉诱导，依托咪酯更适用于心功能较差者，可减少血压波动。阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼）：用于镇痛并减轻应激反应，需根据患者反应调整剂量，避免术后呼吸抑制。吸入麻醉剂（如七氟烷、地氟烷）：用于麻醉维持，具有心肌保护作用，但需监测血流动力学变化，避免过量导致低血压。抗凝与止血管理规范根据体重调整肝素剂量（300-400IU/kg），维持ACT>480秒，术中每30分钟监测ACT值，鱼精蛋白中和比例为1:1至1:1.5。肝素标准化应用氨甲环酸负荷剂量10-30mg/kg，维持泵注1-2mg/kg/h，减少术后失血量和输血需求。抗纤溶药物预防出血采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力仪（ROTEM）指导血小板、冷沉淀或凝血因子补充，避免过度止血导致血栓风险。个体化凝血管理血管活性药物选择推荐使用去甲肾上腺素维持外周血管阻力，联合正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心输出量，需根据实时血流动力学监测调整剂量。容量管理优化采用目标导向液体治疗（GDFT），结合动态参数（如每搏量变异度SVV）指导晶体/胶体液输注，避免容量过负荷或不足。β受体阻滞剂应用对术前存在心动过速或高血压患者，术中可谨慎使用短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔），以降低心肌氧耗并维持循环稳定。血流动力学控制策略术后用药策略4.多模式镇痛联合使用阿片类药物（如吗啡）、非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚，以减少单一药物剂量及副作用。个体化镇静根据患者疼痛评分（如NRS/VAS）和血流动力学状态调整镇静深度，优先选用短效药物（如右美托咪定）。神经阻滞技术对于开胸手术患者，推荐椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛，以降低术后谵妄风险并促进早期活动。疼痛控制与镇静方案要点三术前预防性给药在皮肤切开前60分钟内完成抗生素静脉输注，首选一代头孢菌素（如头孢唑林），覆盖常见革兰阳性菌。要点一要点二术后疗程控制无感染证据时，抗生素使用不超过48小时；体外循环手术可延长至72小时，避免耐药性产生。高危患者升级方案对MRSA定植或既往感染者，推荐万古霉素联合覆盖革兰阴性菌的药物（如头孢曲松），并根据肾功能调整剂量。要点三感染预防抗生素使用抗血栓与抗凝治疗个体化抗凝方案：根据患者血栓风险评分（如CHA2DS2-VASc）、手术类型及出血风险，选择华法林、DOACs或肝素桥接治疗。监测INR值：使用华法林时需维持INR2.0-3.0（机械瓣膜患者需更高目标值），定期监测并调整剂量以避免出血或血栓事件。双联抗血小板治疗（DAPT）：冠状动脉搭桥术后合并冠心病患者，建议阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）治疗12个月，平衡缺血与出血风险。并发症预防与管理5.出血事件应对措施通过血小板功能检测、凝血功能检查（如PT、APTT、INR）及病史采集，识别高出血风险患者，针对性调整抗凝/抗血小板药物停用时间。术前风险评估采用局部止血材料（如纤维蛋白胶、明胶海绵），结合精确电凝技术，必要时输注新鲜冰冻血浆或血小板以纠正凝血功能障碍。术中止血策略持续监测引流液量及血红蛋白变化，若出血量>200mL/h或血流动力学不稳定，需紧急二次开胸探查或血管造影栓塞治疗。术后监测与干预根据患者体重、肾功能及出血风险调整肝素/低分子肝素剂量，术后及时过渡至华法林或新型口服抗凝药。机械预防措施强化术中规范使用间歇充气加压装置（IPC），术后24小时内结合弹力袜治疗，高危患者建议双联预防策略。动态监测与方案调整每日监测D-二聚体及抗Xa因子活性，对于体外循环患者需额外关注血小板功能恢复情况。抗凝药物个体化应用血栓风险干预方法心肌保护药物肾脏保护药物神经保护药物推荐使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如地尔硫卓），以降低心肌耗氧量并改善冠状动脉血流。建议在围手术期静脉输注N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠，以减少造影剂肾病和缺血再灌注损伤的风险。右美托咪定等α2受体激动剂可用于降低术后谵妄发生率，同时维持血流动力学稳定。器官功能保护药物特殊人群与实施建议6.围术期停用口服降糖药（如二甲双胍），改用胰岛素控制血糖，术后48小时内密切监测血糖波动（目标范围6-10mmol/L）。糖尿病患者需根据肌酐清除率调整抗生素剂量（如万古霉素），避免使用肾毒性药物（如NSAIDs），优先选择经肝脏代谢的镇静药物（如右美托咪定）。肾功能不全患者减少经肝脏代谢药物剂量（如他汀类药物），避免使用增加肝性脑病风险的药物（如苯二氮䓬类），监测INR值调整华法林用量。肝功能受损患者合并症患者用药调整个体化用药方案老年患者及肾功能不全者需根据GFR调整药物剂量，优先选择肾毒性低的抗生素（如头孢曲松）和经肝肾双途径代谢的抗凝药（如比伐卢定）。严密监测肾功能术前72小时停用NSAIDs，术中避免低血压，术后每日监测肌酐及尿量，必要时采用CRRT支持。优化容量管理限制晶体液输注，采用目标导向液体治疗（GDFT），联合白蛋白或人工胶体维持血流动力学稳定，减少急性肾损伤风险。010203老年与肾功能不全管理临床实践转化路径多学科协作流程优化：建立心脏外科、麻醉科、药剂科联合工作组，制定标准化用药核查表，确保β受体阻滞剂、抗凝