肾内科慢性肾炎透析护理要点

肾内科慢性肾炎透析护理要点演讲人：日期:目录CATALOGUE疾病基础与透析原理透析前准备与评估透析操作期监护并发症预防管理营养与生活管理延续护理与教育01疾病基础与透析原理PART慢性肾炎进展至透析指征010203肾小球滤过率（GFR）下降至临界值当GFR低于15ml/min/1.73m²时，提示终末期肾病（ESRD），需开始透析治疗以替代肾脏功能，避免尿毒症并发症如高钾血症、代谢性酸中毒等。严重水电解质紊乱及酸碱失衡慢性肾炎患者出现难以纠正的高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）或容量负荷过重（如肺水肿），需紧急透析干预。尿毒症症状显著包括持续性恶心呕吐、意识障碍、心包炎或周围神经病变等，表明毒素蓄积已严重影响多器官功能，需立即启动透析治疗。通过体外循环将血液引入透析器，利用弥散（浓度梯度差）清除小分子毒素（如尿素、肌酐），超滤（压力梯度差）去除多余水分，吸附作用清除部分中分子物质（如β2微球蛋白）。血液透析/腹膜透析基本原理血液透析的溶质清除机制依赖腹膜毛细血管与透析液间的浓度梯度，通过扩散清除溶质；同时通过渗透压差（葡萄糖透析液）产生超滤作用，调节体液平衡。腹膜透析的溶质交换原理血液透析液需严格匹配血浆电解质浓度（如钠、钾、钙），而腹膜透析液含高浓度葡萄糖（1.5%-4.25%）以维持渗透压，需警惕长期使用导致的腹膜纤维化风险。透析液成分设计差异通过规律透析纠正氮质血症、电解质紊乱及酸中毒，模拟肾脏的排泄功能，延长患者生存期并提高生活质量。维持内环境稳态有效控制血压、减轻容量负荷，降低心血管事件风险；清除尿毒症毒素可改善贫血、骨矿物质代谢异常等并发症。延缓并发症进展血液透析适合血流动力学稳定、血管条件良好的患者；腹膜透析则适用于居家治疗需求者，但需严格评估腹膜功能及感染风险。个体化治疗模式选择透析在肾功能替代中的作用02透析前准备与评估PART需系统评估患者血压、心率、水肿程度等体征，结合血肌酐、尿素氮、电解质等实验室数据，明确肾功能衰竭程度及并发症情况。患者身心状况综合评估全面体格检查与实验室指标分析采用标准化量表筛查焦虑抑郁倾向，了解患者家庭支持系统及经济承受能力，为后续个体化护理方案制定提供依据。心理状态与社会支持评估通过人体测量、膳食调查评估营养状态，重点检查是否存在肾性骨病、贫血、心血管病变等慢性并发症。营养状况与并发症筛查透析方式选择与通路建立03腹膜透析导管置入护理术前腹部皮肤准备，术后固定导管并观察出口处情况，指导患者保持导管周围清洁干燥。02血管通路建立与维护技术详细规划动静脉内瘘手术方案，术后指导患者进行握球锻炼促进成熟，严格监测震颤音及并发症预防。01血液透析与腹膜透析的适应证对比根据患者残余肾功能、生活自理能力、居住环境等因素，选择血液透析（需血管通路）或腹膜透析（需置入腹膜透析管）。首次透析前宣教要点透析原理与治疗目标说明用可视化工具演示毒素清除机制，明确治疗目标为替代肾功能而非根治疾病，建立合理预期。治疗频率与时间安排详解说明每周3-4次、每次4小时的标准方案，强调规律治疗对控制并发症的关键作用。饮食控制与液体管理指导制定个性化限盐（每日3-5g）、限钾（每日<2g）、限磷食谱，教授计算每日出入量平衡的方法。03透析操作期监护PART生命体征动态监测规范体温与呼吸频率跟踪记录透析全程体温变化，识别发热或低体温症状，同步观察呼吸频率异常以排除肺水肿或感染风险。03持续监测心电图及血氧变化，警惕心律失常或低氧血症，尤其对合并心血管疾病患者需加强观察。02心率与血氧饱和度监测血压波动监测每小时记录患者收缩压、舒张压及平均动脉压，重点关注透析中低血压或高血压的异常波动，及时调整超滤速率或药物干预。01失衡综合征应对穿刺点渗血或全身出血倾向时，调整抗凝剂用量，局部压迫止血，严重者需补充凝血因子或输注血小板。出血与凝血事件处置过敏反应紧急处理出现皮疹、喉头水肿或过敏性休克时，立即停用可疑致敏物质，静脉注射肾上腺素并维持气道通畅。针对头痛、恶心、意识模糊等症状，立即降低血流量、输注高渗葡萄糖或生理盐水，必要时终止透析并启动神经科会诊。急性并发症识别与处理03设备参数安全阈值管理02透析液电解质平衡严格监控钠、钾、钙等离子浓度，防止低钾血症或高钙血症引发肌肉痉挛或心脏传导异常。血流量与透析液流量匹配血流量通常设定为200-400mL/min，透析液流量保持500-800mL/min，确保溶质清除效率与患者耐受性平衡。01跨膜压与超滤率控制确保跨膜压不超过300mmHg，超滤率按干体重精准计算，避免容量负荷过重或低血容量性休克。04并发症预防管理PART低血压与失衡综合征预防严格控制超滤量与速度根据患者干体重和血流动力学状态，个体化调整超滤率，避免短时间内大量脱水导致血容量骤降。02040301实时监测生命体征每15分钟记录血压、心率，使用血容量监测仪动态评估血容量变化，早期预警低血压风险。优化透析液成分与温度采用钠梯度透析或低温透析（35-36℃），减少外周血管扩张，维持血压稳定。阶梯式透析方案新导入患者采用短时低频透析，逐步过渡至常规透析，减轻血浆渗透压急剧变化引发的失衡症状。血管通路感染防控措施每日触诊震颤/听诊杂音，定期超声检查血流速，发现红肿、渗液立即送检病原学培养。通路评估与维护患者教育抗生素封管技术穿刺前严格执行“三步消毒法”（碘伏-酒精-碘伏），使用无菌敷料覆盖，避免接触污染源。指导患者掌握“手卫生五时刻”，禁止自行抓挠穿刺部位，淋浴时使用防水保护贴膜。对高危患者采用万古霉素/庆大霉素封管液，抑制生物膜形成，降低导管相关血流感染率。无菌操作规范根据血钙磷水平选择碳酸钙/司维拉姆，餐中嚼服以最大化磷结合效率。钙磷结合剂个体化使用定期检测iPTH水平，活性维生素D（骨化三醇）脉冲治疗与西那卡塞联用，抑制继发性甲旁亢。维生素D代谢调节01020304限制每日磷摄入量（800-1000mg），避免动物内脏、加工食品，烹饪时采用水煮去磷法。低磷饮食管理补充α-酮酸制剂（如开同）配合优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），纠正负氮平衡同时减轻尿毒症毒素蓄积。蛋白质补充策略透析性骨病营养干预05营养与生活管理PART水分摄入精准计算针对高血压或水肿患者，严格限制钠盐摄入至每日3-5克，避免腌制食品与加工食品；轻症患者可适当放宽至5-7克，但需定期监测血压和水肿程度。低钠饮食分层管理调味替代方案推荐使用柠檬汁、香草、低钠酱油等天然调味品替代食盐，结合患者口味偏好调整食谱，提升饮食依从性。根据患者尿量、透析频率及体重变化制定每日水分摄入上限，避免液体潴留导致心肺负担加重，同时指导患者使用量杯记录饮水细节。限水限盐个性化方案透析期蛋白需求优化血液透析患者每日蛋白质摄入需达1.2-1.4克/公斤体重，优先选择鸡蛋、鱼肉、瘦肉等生物价高的动物蛋白，减少植物蛋白比例以降低磷负荷。热量补充策略每日热量摄入需维持在30-35千卡/公斤体重，通过增加橄榄油、麦芽糖等低磷高热量食物补充能量，避免肌肉分解代谢。磷与钾的协同控制限制高磷食物如乳制品、坚果的摄入，搭配磷结合剂使用；同时监测血钾水平，避免香蕉、土豆等高钾食物引发心律失常风险。优质蛋白质与热量控制电解质平衡监测重点钾代谢动态评估每周检测血钾水平，针对高钾血症风险患者制定个性化蔬果清单，采用浸泡或焯水等烹饪方式减少食物中钾含量。钙磷代谢干预监测动脉血气分析及血清碳酸氢根水平，对代谢性酸中毒患者补充碳酸氢钠，并指导患者避免过量摄入酸性食物如肉类和谷物。定期检测血钙、血磷及甲状旁腺激素，结合活性维生素D和磷结合剂调整治疗方案，预防肾性骨病和血管钙化。酸碱平衡管理06延续护理与教育PART透析操作规范掌握指导患者及家属熟练掌握透析设备操作流程，包括导管护理、消毒步骤及透析液配置，确保居家透析安全性和有效性。液体摄入与饮食控制培训患者精确记录每日液体出入量，制定低磷、低钾、优质蛋白饮食计划，避免水钠潴留及电解质紊乱。药物管理与依从性详细讲解降压药、磷结合剂等药物的服用时间、剂量及副作用监测，强化定时服药的重要性以减少并发症风险。生命体征监测技术教授患者使用家用血压计、体重秤等工具，每日监测血压、体重变化，及时发现容量负荷过载或低血压征兆。居家自我管理技能培训紧急状况预警识别标准教育患者注意头痛、抽搐、意识模糊等神经系统症状，调整透析频率和脱水量以降低发生概率。透析失衡综合征预防指导识别突发呼吸困难、端坐呼吸及下肢水肿加重，提示需紧急调整超滤量或就医干预。急性心力衰竭征兆培训患者观察穿刺部位红肿、渗液、发热等感染征象，要求第一时间报告医护人员以避免败血症风险。导管感染识别明确肌肉无力、心律失常、恶心呕吐等表现，强调立即检测血钾并联系医疗团队的紧迫性。高钾血症警示症状制定每月血肌酐、尿素氮、血磷等关键指标复查计划，通过数据