肾内科慢性肾衰竭血透护理教程

演讲人：日期:肾内科慢性肾衰竭血透护理教程目录CATALOGUE01慢性肾衰竭概述02血液透析基础原理03透析前护理准备04透析中护理操作05透析后护理管理06长期护理与患者教育PART01慢性肾衰竭概述慢性肾衰竭（CRF）是指肾脏功能因各种病因持续、不可逆性减退，导致代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌功能障碍的临床综合征。疾病定义与分类定义原发性CRF多由慢性肾小球肾炎、肾小管间质病变引起；继发性CRF常见于糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮等全身性疾病。原发性与继发性分类按肾小球滤过率（GFR）分为CKD1-5期，其中CKD5期为终末期肾病（ESRD），需肾脏替代治疗（如血液透析）。根据GFR分期病理生理机制肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化导致有效肾单位减少，剩余肾单位代偿性高滤过，加速肾功能恶化。肾单位进行性损伤尿素、肌酐、胍类等毒素积累引发全身多系统损害，如心血管病变、神经系统症状及贫血。尿毒症毒素蓄积促红细胞生成素（EPO）分泌不足导致肾性贫血，活性维生素D3合成减少引发钙磷代谢紊乱及肾性骨病。内分泌功能障碍010203临床表现与分期早期症状（CKD1-3期）乏力、夜尿增多、轻度贫血及高血压，易被忽视；实验室检查可见微量蛋白尿或GFR轻度下降。进展期症状（CKD4期）显著氮质血症、电解质紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒）、皮肤瘙痒及食欲减退。终末期表现（CKD5期）尿毒症脑病（意识障碍、抽搐）、心包炎、严重水肿及难以控制的高血压，需紧急透析干预。PART02血液透析基础原理透析机制介绍半透膜物质交换原理血液透析通过半透膜（透析器）实现溶质扩散与对流，清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同时调节电解质（如钾、钠、钙）和酸碱平衡。超滤与水分清除利用跨膜压梯度将体内多余水分超滤排出，缓解容量负荷过重，需精确控制脱水量以避免低血压或心力衰竭。弥散与对流协同作用弥散清除小分子溶质（如尿素），对流清除中大分子毒素（如β2-微球蛋白），二者结合可提升透析充分性。设备与技术概述透析机核心组件血管通路管理包括血泵、透析液供给系统、超滤控制系统和监测模块，需定期校准以确保流量、温度、电导度等参数精准。透析器类型选择高通量透析器可增强中大分子清除率，但需权衡膜生物相容性；低通量透析器适用于血流动力学不稳定患者。动静脉内瘘（AVF）为优选通路，需定期评估通畅性；中心静脉导管（CVC）作为过渡方案，需严格无菌操作以降低感染风险。绝对适应症尿毒症症状（如瘙痒、恶心）或营养不良进展迅速，需结合患者生活质量评估启动透析时机。相对适应症禁忌症警示活动性出血（如消化道出血）禁用全身抗凝；血流动力学不稳定者需选择CRRT；恶性肿瘤晚期或严重痴呆需个体化评估获益风险比。终末期肾病（eGFR<15ml/min）、严重高钾血症（>6.5mmol/L）、药物难治性酸中毒或容量超负荷并发肺水肿。适应症与禁忌症PART03透析前护理准备患者综合评估生理指标监测全面评估患者血压、心率、体重、电解质水平及肾功能指标（如肌酐、尿素氮），确保患者符合透析适应症并排除禁忌症。并发症筛查通过血清白蛋白、血红蛋白等指标判断患者营养状况，必要时联合营养师调整饮食计划以改善预后。重点检查是否存在心力衰竭、高钾血症、严重贫血等并发症，制定个体化透析方案以降低治疗风险。营养状态评估血管通路建立与维护动静脉内瘘护理指导患者避免内瘘侧肢体受压或提重物，每日检查震颤及杂音，发现异常及时处理以预防血栓形成。01中心静脉导管管理严格执行无菌操作规范，定期更换敷料并观察穿刺点有无渗血、感染，确保导管通畅及功能正常。02通路功能监测定期通过超声或血流量检测评估通路效率，早期干预狭窄或闭塞问题以延长通路使用寿命。03治疗认知强化教授患者记录每日体重、尿量及血压的方法，强调限水、限盐的重要性，培养居家自我监测能力。自我管理培训社会资源链接协助患者加入透析患者互助小组，提供心理咨询服务，缓解因疾病导致的社会隔离及抑郁情绪。详细解释透析原理、频率及预期效果，帮助患者树立正确治疗观念，减轻对长期依赖透析的恐惧感。心理支持与健康教育PART04透析中护理操作生命体征监测血压动态评估每15-30分钟测量并记录血压变化，重点关注透析中低血压或高血压的波动趋势，及时调整超滤率或通知医师处理异常值。心率与血氧监测持续心电监护观察心律失常风险，血氧饱和度低于90%时需排查低氧血症原因，如肺水肿或透析器反应。体温异常处理透析中发热可能提示感染或致热原反应，需立即进行血培养、更换透析管路并给予对症支持治疗。抗凝管理要点根据患者凝血功能、出血风险及透析器凝血分级调整肝素剂量，高危出血患者可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝。肝素个体化方案监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），确保抗凝强度在目标范围内，避免透析器凝血或出血事件。抗凝效果评估对于长期透析患者，可选用低分子肝素皮下注射，需严格计算剂量并观察注射部位有无淤斑或出血倾向。低分子肝素应用并发症初步干预肌肉痉挛处理降低超滤速率、静脉注射高渗葡萄糖或生理盐水，同时检查电解质水平（如低钠、低钙）并针对性补充。失衡综合征应对出现头痛、恶心或意识模糊时，立即降低血流量、暂停超滤，必要时静脉输注甘露醇或高渗盐水缓解脑水肿。过敏反应处置如皮疹、呼吸困难，立即停止透析，给予肾上腺素、抗组胺药物，并更换生物相容性更好的透析膜材料。PART05透析后护理管理规范拔针操作拔针时应保持穿刺部位稳定，避免针头移动造成血管损伤，拔针后立即用无菌纱布按压穿刺点，力度适中，避免过度压迫导致血栓形成。拔针与止血处理止血时间控制通常需按压10-15分钟，若患者凝血功能较差或服用抗凝药物，需延长按压时间至20-30分钟，确保穿刺点完全止血后再覆盖敷料。观察并发症拔针后需密切观察穿刺部位是否有出血、血肿或感染迹象，若出现异常肿胀、疼痛或渗血，应立即采取加压包扎或冰敷等措施，并及时上报医生处理。患者观察与记录症状评估询问患者是否出现头晕、乏力、肌肉痉挛等不适，评估透析充分性，并将症状与透析参数关联分析，为后续治疗调整提供依据。03准确记录透析前后体重变化，计算超滤量，指导患者控制液体摄入，避免容量负荷过重或脱水引发并发症。02体重与液体平衡生命体征监测透析结束后需测量患者血压、心率、体温等基本生命体征，尤其关注低血压或高血压症状，记录异常波动并及时干预。01饮食与用药指导蛋白质与热量摄入建议患者摄入优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），每日1.2-1.4g/kg体重，同时保证充足热量（35kcal/kg体重），避免营养不良或代谢紊乱。药物服用时间指导患者正确服用降压药、促红细胞生成素等药物，注意与透析时间错开（如降压药避免透析前服用），并定期复查血药浓度及疗效。限盐限钾限磷严格控制钠盐摄入（每日＜3g），避免高钾食物（如香蕉、土豆），限制含磷添加剂食品，必要时配合磷结合剂使用。PART06长期护理与患者教育血管通路维护指导患者及家属正确清洁和消毒动静脉瘘或导管部位，避免感染；定期检查通路通畅性，发现异常及时就医。水分与体重管理严格记录每日出入量，控制透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%；使用限盐限水食谱，避免高钾、高磷食物摄入。并发症监测家庭血压监测每日至少2次，警惕低血压或高血压症状；观察有无肌肉痉挛、头晕等电解质紊乱表现，及时联系医护团队。心理支持与沟通建立家庭支持系统，帮助患者缓解焦虑情绪；鼓励参与病友交流活动，增强治疗信心。家庭护理策略生活方式调整建议采用优质低蛋白饮食（如鸡蛋、瘦肉），补充必需氨基酸；避免加工食品及含磷添加剂，减少肾脏负担。饮食结构调整明确烟草和酒精对血管及残余肾功能的损害，提供戒烟咨询或替代疗法，逐步减少酒精摄入至完全戒断。戒烟限酒措施根据患者体能制定个性化运动方案（如散步、太极），每周3-5次，每次20-30分钟，改善心肺功能并预防肌肉萎缩。适度运动计划010302保持规律作息，避免夜间过量饮水影响睡眠；必要时使用药物改善尿毒症相关的失眠或瘙痒症状。睡眠与作息优化04每月复查血常规、电解质、肾功能指标；每3个月评估铁代谢、甲状旁腺激素水平，调整促红细胞生成素或磷结合剂用量。通过尿素清除指数（