重症医学科(ICU)创伤性休克急救指南

重症医学科(ICU)创伤性休克急救指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02初步评估与急救03液体复苏策略04止血与血液管理05外科干预原则06重症监护与并发症01概述与病理生理01概述与病理生理PART定义与病因机制主要病因分类包括失血性休克（如大血管破裂、实质性脏器损伤）、神经源性休克（脊髓损伤导致血管张力丧失）以及心源性休克（胸部创伤致心脏压塞或心肌挫伤）。继发性损伤机制创伤后炎症反应综合征（SIRS）及凝血功能障碍可加重休克，大量炎性介质释放导致毛细血管渗漏和微循环障碍。创伤性休克的定义创伤性休克是由于严重创伤导致有效循环血容量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，属于低血容量性休克的亚型。030201微循环障碍线粒体功能障碍致ATP合成减少，无氧酵解增加，乳酸堆积引发代谢性酸中毒，进一步抑制心肌收缩力。细胞代谢异常器官功能损害肾脏低灌注致急性肾损伤（AKI），肠道屏障破坏引发细菌移位，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）。休克早期表现为毛细血管前括约肌收缩，后期因酸中毒和缺氧导致毛细血管床淤血，血流动力学恶化。休克病理生理变化临床表现特点代偿期表现患者可出现焦虑、皮肤湿冷、心率增快（>100次/分）及脉压差缩小，尿量轻度减少（0.5-1ml/kg/h），血压可能暂时正常。失代偿期表现意识障碍（如嗜睡或昏迷）、无尿（<0.5ml/kg/h）、血压显著下降（收缩压<90mmHg）及呼吸急促（>30次/分），提示休克进入不可逆阶段。特殊体征鉴别合并张力性气胸时可出现颈静脉怒张和气管偏移，心包填塞表现为Beck三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）。02初步评估与急救PARTABCDE原则应用优先评估气道通畅性，清除口腔异物或分泌物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，确保氧合通道无阻塞。检查胸廓运动及呼吸频率，识别张力性气胸、连枷胸等致命性损伤，立即给予高流量吸氧或机械通气支持。快速建立静脉通路，输注晶体液或血液制品，监测血压、心率及毛细血管再充盈时间，纠正低血容量状态。通过GCS评分判断意识水平，排查颅内压增高或脊髓损伤，瞳孔反应及肢体活动度需动态观察。气道（Airway）管理呼吸（Breathing）支持循环（Circulation）维持神经功能（Disability）评估在2分钟内完成头颈、胸腹、骨盆及四肢的视触叩听检查，识别活动性出血、骨折或内脏破裂等紧急问题。快速创伤评估步骤初次快速筛查（PrimarySurvey）详细记录损伤机制及部位，借助影像学（如FAST超声、X线）明确隐蔽性损伤，如脾破裂或腹膜后血肿。二次全面评估（SecondarySurvey）每15分钟重复生命体征监测，关注尿量、乳酸水平及中心静脉压变化，动态调整治疗方案。持续监测与再评估生命体征稳定措施容量复苏策略遵循限制性液体复苏原则，平衡晶体液与胶体液比例，避免过度输液导致稀释性凝血病或肺水肿。血管活性药物应用在液体复苏无效时，联合使用去甲肾上腺素或多巴胺维持器官灌注压，目标MAP≥65mmHg。体温保护与凝血管理采用加温输液设备及保温毯防止低体温，及时补充凝血因子、血小板，纠正创伤性凝血病。疼痛与镇静控制合理使用阿片类镇痛药及右美托咪定等镇静剂，降低应激反应同时避免呼吸抑制。03液体复苏策略PART晶体液与胶体液选择晶体液如生理盐水、乳酸林格液等，因其低成本和广泛适用性成为休克复苏的基础选择，能快速补充血管内容量，但需注意大量输注可能导致稀释性凝血功能障碍和组织水肿。晶体液的临床应用胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）通过提高血浆胶体渗透压，更高效维持血容量，适用于严重低蛋白血症或需快速稳定血流动力学的患者，但需警惕肾功能损害和过敏反应风险。胶体液的扩容优势根据患者基础疾病（如心肾功能）、休克类型（失血性/分布性）及实验室指标（血红蛋白、凝血功能）动态调整晶体与胶体液比例，避免单一液体过量导致的并发症。个体化选择原则输血阈值与指征血红蛋白阈值指导对于活动性出血患者，血红蛋白低于7g/dL时启动输血；合并冠心病或脑缺血风险者需维持更高阈值（如8-9g/dL），以保障组织氧供。大出血的输血策略采用1:1:1的浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板比例输注，模拟全血成分，纠正凝血功能障碍并预防稀释性凝血病。特殊人群调整老年患者或慢性贫血患者需结合临床症状（如心肌缺血、意识改变）而非单一血红蛋白值决定输血，避免过度输血增加循环负荷。有创血流动力学监测超声动态评估下腔静脉变异度（IVC-CI）或肺部B线评分，快速判断容量反应性及肺水肿风险，适用于资源有限或不宜有创操作的患者。无创评估技术生物标志物辅助联合中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）、血乳酸清除率等指标，综合评估组织灌注是否改善，避免盲目补液导致的容量过负荷。通过肺动脉导管（PAC）或脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）获取心脏指数、血管外肺水指数等参数，精准指导液体复苏的速率和总量。容量状态监测方法04止血与血液管理PART局部止血技术直接压迫止血法使用无菌敷料或纱布对出血部位施加持续压力，适用于浅表伤口或中等量出血，需保持压力至少10分钟以上避免反复查看。01止血带应用针对四肢大动脉出血，选择宽度适宜的专用止血带，绑扎于近心端并记录使用时间，每隔1小时松解片刻以防止组织缺血坏死。外科止血技术包括电凝、缝合结扎及血管夹闭等侵入性操作，需在手术室或无菌环境下由专业医师实施，适用于深部脏器或大血管损伤。止血材料使用新型止血粉、海绵或纤维蛋白胶可促进局部凝血，尤其适用于难以压迫的创面或凝血功能障碍患者。020304根据血红蛋白水平及休克程度决定输注量，目标维持Hb＞7g/dL（无冠心病患者）或＞8g/dL（合并心血管疾病者），需严格交叉配血并监测输血反应。红细胞悬液输注血小板计数＜50×10⁹/L伴出血或＜10×10⁹/L预防性输注，输注后需复查血小板计数评估疗效。血小板输注指征用于纠正凝血因子缺乏或活动性出血，推荐剂量为10-15mL/kg，需注意血栓风险及容量负荷管理。新鲜冰冻血浆(FFP)应用010302血液制品输注规范富含纤维蛋白原及Ⅷ因子，适用于低纤维蛋白原血症（＜1.5g/L）或DIC患者，每单位可提升纤维蛋白原0.1-0.2g/L。冷沉淀输注策略04凝血功能障碍处理抗纤溶药物使用01氨甲环酸首剂1g静脉推注，后续维持剂量用于创伤性纤溶亢进，需在出血后3小时内给药以降低死亡率。维生素K依赖性凝血因子替代02对华法林过量或肝病患者，可联合FFP与凝血酶原复合物(PCC)快速逆转INR延长。血栓弹力图(TEG)指导治疗03通过动态监测凝血全貌，精准补充凝血因子、血小板或抗纤溶药物，优化个体化止血方案。低体温与酸中毒纠正04维持核心体温＞36℃、pH＞7.2以改善凝血酶功能，必要时采用加温输液及碳酸氢钠纠酸。05外科干预原则PART紧急手术决策标准血流动力学不稳定对于持续低血压、液体复苏无效或需大剂量血管活性药物维持的患者，需立即评估是否存在活动性出血或心脏压塞等需手术干预的病因。进行性神经功能恶化当患者出现瞳孔散大、GCS评分持续下降且影像学提示硬膜外/下血肿或脑疝形成时，需紧急开颅减压或血肿清除。明确脏器损伤通过影像学或床旁超声确认腹腔内实质脏器破裂（如肝脾破裂）、大血管损伤或张力性气胸等危及生命的创伤，需优先手术止血或修复。首次手术以控制出血（如血管结扎、填塞止血）和污染源（如肠管修补造瘘）为核心目标，避免复杂重建操作，缩短手术时间以降低低温/酸中毒/凝血病风险。损伤控制手术流程分阶段手术策略持续监测核心体温、动脉血气（乳酸、BE值）、凝血功能（TEG/ROTEM），若出现不可逆代谢性酸中毒（pH<7.2）或凝血功能障碍（INR>1.5），应终止手术转入ICU复苏。术中生理参数监测采用负压封闭引流（VAC）或Bogota袋暂时关闭腹腔，避免腹腔高压综合征（ACS），为后续确定性手术创造条件。临时关腹技术术后ICU衔接管理02

03

二次手术评估01

持续血流动力学支持每日动态评估腹部CT、炎症指标（PCT、IL-6）及营养状态，在纠正凝血障碍、体温>36℃后48-72小时内完成确定性手术。多器官功能保护实施肺保护性通气（低潮气量+适当PEEP）、肾脏替代治疗（CVVHDF）及肝酶监测，预防MODS发生。术后需维持MAP≥65mmHg，通过PICCO或Swan-Ganz导管监测心输出量、血管外肺水指数，优化液体复苏与血管活性药物（如去甲肾上腺素）使用方案。06重症监护与并发症PART通过液体复苏和血管活性药物调整，确保组织器官灌注压稳定，重点关注中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)的动态监测。采用床旁微循环监测技术（如舌下微循环成像）评估毛细血管血流，必要时使用前列环素类药物改善内皮功能。通过持续监测混合静脉血氧饱和度(SvO₂)和血乳酸水平，优化氧输送(DO₂)与氧耗(VO₂)的匹配关系，避免组织缺氧。针对心源性休克成分，结合超声心动图评估心室功能，合理应用正性肌力药物或机械辅助装置。血流动力学优化目标维持有效循环血量改善微循环灌注氧供需平衡管理心功能支持策略对于急性肾损伤(AKI)患者，早期启动CRRT模式，精确调控置换液电解质平衡，避免容量过负荷。肾脏替代治疗监测凝血功能与血氨水平，针对性补充凝血因子、白蛋白及支链氨基酸，预防肝性脑病发生。肝脏功能维护01020304根据ARDS分级选择肺保护性通气策略，包括小潮气量、适度PEEP及俯卧位通气，必要时采用ECMO治疗难治性低氧血症。呼吸系统支持实施早期肠内营养联合益生菌疗法，预防应激性溃疡和肠道菌群移位，必要时使用促胃肠动力药物。胃肠功能保护器官支持策