手术安全核查制度规范

PAGE手术安全核查制度规范一、总则（一）目的为确保手术患者安全，规范手术安全核查流程，提高医疗质量，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于在本医疗机构内进行的各类手术、介入操作及有创检查等涉及患者手术安全的医疗活动。（三）基本原则1.预防为主：通过全面、系统的核查，提前发现并消除手术过程中的安全隐患，预防手术风险的发生。2.全员参与：手术团队成员包括手术医师、麻醉医师、护士等均需严格按照本制度规范履行核查职责，共同保障手术安全。3.全程监控：对手术全过程进行动态核查，确保每个关键环节的安全与准确。4.持续改进：根据实际执行情况，不断完善手术安全核查制度，持续提高手术安全水平。二、核查流程（一）手术前核查1.麻醉实施前麻醉医师主持核查，手术医师、巡回护士参与。核查内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、病案号等）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查（如气道评估、心肺功能等）、患者过敏史、术前备血情况、影像学资料及其他特殊物品准备情况等。核查无误后，三方共同签署《手术安全核查表（麻醉实施前）》。2.手术开始前手术医师主持核查，麻醉医师、巡回护士参与。再次核对患者身份、手术部位与标识、手术方式、手术用物准备情况（如手术器械、敷料、缝线等）、影像学资料及其他特殊物品准备情况等。确认无误后，三方共同签署《手术安全核查表（手术开始前）》。（二）手术中核查1.手术关键步骤前在手术进行到关键步骤（如切开皮肤、打开体腔、结扎大血管等）前，由手术医师或主刀医师主持核查，麻醉医师、巡回护士参与。核查内容包括患者身份、手术部位与标识、手术进展情况、术中用药情况、输血情况、手术器械及敷料数量等。确认无误后，三方共同在《手术安全核查表（手术中）》相应栏签字。2.术中输血核查输血前，由麻醉医师或巡回护士主持核查，手术医师参与。核查内容包括患者身份、血型、交叉配血结果、血袋标签信息、输血装置完整性等。核查无误后，三方共同签字确认输血。（三）手术结束后核查1.手术结束时手术医师主持核查，麻醉医师、巡回护士参与。核查内容包括患者身份、手术方式、手术部位、术中出血及输血情况、手术器械及敷料清点、皮肤完整性、引流管情况等。确认无误后，三方共同签署《手术安全核查表（手术结束时）》。2.患者离开手术室前由巡回护士再次核对患者身份、手术记录、术后医嘱、护送交接等情况。确保各项交接工作准确无误后，患者方可离开手术室。三、核查人员职责（一）手术医师职责1.负责手术全过程的安全核查工作，确保手术操作准确无误，符合手术方案及患者病情需要。2.参与术前、术中及术后各阶段的核查，提供专业意见，对手术相关的关键信息进行确认。3.准确记录手术过程中的重要信息，包括手术步骤、术中发现及处理情况等，确保手术记录的真实性和完整性。4.在核查过程中发现问题或疑问时，及时与麻醉医师、护士沟通协调，共同解决问题，保障手术安全。（二）麻醉医师职责1.负责麻醉实施前及术中的安全核查工作，评估患者麻醉风险，确保麻醉方案的安全有效。2.参与术前、术中及术后各阶段的核查，重点关注患者的生命体征、麻醉状态、气道管理及术中用药、输血等情况。3.对手术过程中的麻醉相关问题进行及时处理和调整，保障患者在麻醉期间的安全。4.配合手术医师和护士完成核查工作，提供专业的麻醉建议和支持，共同保障手术安全顺利进行。（三）护士职责1.巡回护士负责术前、术中及术后的整体核查工作，包括患者身份核对、手术用物准备、手术部位标识确认、术中物品清点、患者病情观察及与手术医师、麻醉医师的沟通协调等。2.器械护士负责手术器械及敷料的准备、清点和管理，确保手术用物的数量准确、质量完好，在手术关键步骤前与巡回护士共同进行器械敷料清点，并准确记录。3.护士在核查过程中发现问题应及时报告，协助手术医师和麻醉医师解决问题，保障手术顺利进行。同时，负责患者术后的护理交接工作，确保患者安全转运至病房。四、核查记录与保存（一）核查记录要求1.《手术安全核查表》应使用统一格式，内容填写完整、准确、清晰，不得遗漏或涂改。2.核查人员应在相应的核查环节及时签字确认，签字应清晰可辨，注明签字日期。3.对于核查过程中发现的问题及处理情况，应详细记录在核查表备注栏或另附说明。（二）记录保存期限《手术安全核查表》作为手术病历的重要组成部分，应随病历一并保存。保存期限按照医疗机构病历管理相关规定执行，一般不少于[具体年限]年。（三）电子记录管理对于采用电子病历系统的医疗机构，手术安全核查记录应在电子病历系统中进行准确录入和存储，并确保数据的安全性和可追溯性。电子记录应具备防篡改、备份等功能，以防止数据丢失或损坏。五、培训与教育（一）培训对象所有参与手术及相关医疗活动的人员，包括手术医师、麻醉医师、护士、手术室管理人员等。（二）培训内容1.手术安全核查制度规范的相关法律法规、行业标准及政策要求。2.手术安全核查流程、方法及注意事项。3.核查人员的职责与分工。4.核查记录的填写与保存要求。5.典型案例分析，提高对手术安全风险的认识和防范能力。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解手术安全核查制度规范的相关知识和技能。2.开展模拟演练，通过实际操作演练，让参与人员熟悉核查流程，提高实际操作能力和应对突发情况的能力。3.利用网络学习平台、内部培训资料等多种形式，方便医护人员随时进行自主学习和复习。4.在日常工作中，通过案例分享、小组讨论等方式，强化培训效果，促进知识的交流与应用。（四）培训考核1.建立培训考核机制，定期对参与培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在个人培训档案中，对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。3.将培训考核情况与个人绩效、职称晋升等挂钩，激励医护人员积极参与培训，提高手术安全核查水平。六、监督与管理（一）监督部门医院设立专门的医疗质量控制部门，负责对手术安全核查制度规范的执行情况进行监督检查。（二）监督内容1.核查流程的执行情况，包括术前、术中及术后各阶段核查环节是否落实到位。2.核查人员的职责履行情况，是否严格按照制度要求进行核查签字。3.核查记录的完整性和准确性，是否符合记录保存要求。4.对核查过程中发现问题的整改情况，是否及时采取有效措施进行处理。（三）检查方式1.定期检查：医疗质量控制部门定期对手术安全核查情况进行抽查，每月至少[具体次数]次，检查手术病历中的核查记录，了解核查制度的执行情况。2.不定期抽查：在日常工作中，随时对手术安全核查情况进行抽查，重点检查关键手术环节的核查情况及突发情况下的核查应对措施。3.专项检查：针对手术安全核查工作中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，深入分析原因，提出改进措施。（四）问题反馈与整改1.医疗质量控制部门在监督检查过程中发现问题后，应及时向相关科室和人员反馈，并下达整改通知书，明确整改要求和期限。2.相关科室和人员应针对反馈的问题进行认真分析，制定整改措施，及时整改到位，并将整改情况书面报告医疗质量控制部门。3.医疗质量控制部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对于整改不力的科室和人员，应按照医院相关规定进行严肃处理。七、应急处置（一）核查发现问题的处理原则1.及时发现：核查人员在核查过程中如发现任何可能影响手术安全的问题，应立即停止手术相关操作，并及时报告。2.迅速沟通：手术医师、麻醉医师、护士等应迅速沟通，共同分析问题的性质和严重程度，制定应对措施。3.果断决策：根据问题的具体情况，在确保患者安全的前提下，果断采取相应的处理措施，如调整手术方案、暂停手术、紧急输血、纠正用药错误等。4.记录备案：对问题的发现、处理过程及结果进行详细记录，作为医疗质量分析和改进的依据。（二）紧急情况的应对流程1.当核查发现紧急情况（如手术部位错误、大出血、严重过敏反应等）时，手术医师应立即停止手术操作，同时呼叫麻醉医师和护士采取相应的急救措施。2.麻醉医师负责维持患者的生命体征，如进行气管插管、心肺复苏、调整麻醉深度等。3.护士迅速准备急救药品、器械和输血等物品，协助手术医师进行紧急处理，并准确记录相关情况。4.手术团队成员应在最短时间内共同评估患者病情，制定最佳的抢救方案，确保患