抢救记录规范管理制度

PAGE抢救记录规范管理制度一、总则（一）目的为规范抢救记录行为，确保抢救记录的及时、准确、完整，提高医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及抢救工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保抢救记录的合法性和规范性。2.真实准确原则：记录应如实反映抢救过程中的实际情况，不得虚假记载或隐瞒重要信息。3.及时完整原则：抢救记录应在抢救过程中同步进行，确保记录的及时性和完整性，不得事后补记或漏记。4.严谨规范原则：记录应使用规范的医学术语和格式，字迹清晰，表述准确。二、抢救记录的内容与要求（一）一般项目1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.就诊时间：精确到分钟，记录患者到达医院或抢救现场的具体时间。3.病情摘要：简要描述患者的主要症状、体征及相关病史。（二）抢救过程记录1.抢救措施：详细记录所采取的各项抢救措施，包括但不限于心肺复苏的操作步骤、用药名称、剂量、用药途径及时间等。2.生命体征变化：实时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的变化情况，以及变化时间。3.病情演变：准确描述患者病情的发展和变化过程，包括症状的加重或缓解、新出现的症状及体征等。4.会诊情况：如有会诊，应记录会诊时间、会诊科室、会诊医生姓名及会诊意见。（三）医护人员签名1.参与抢救的医生、护士应在记录上签名，并注明签名时间。2.签名应清晰可辨，不得代签。三、抢救记录的书写规范（一）书写工具与载体1.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔。2.抢救记录应书写在专门的病历纸张上，或使用医院信息系统中的电子病历模板进行记录。（二）书写格式1.每页记录应注明页码，并在页眉或页脚处标明患者姓名、病历号等基本信息。2.记录内容应按照时间顺序依次书写，不得跳跃或颠倒。3.对于重要的抢救措施和病情变化，应另起一行进行详细记录，并在该行左侧注明记录时间。（三）修改规范1.书写过程中如需修改，应在原记录处划双线，在其上方书写正确内容，并签名注明修改时间。2.修改不得掩盖原记录内容，确保原记录可清晰辨认。四、抢救记录的审核与管理（一）审核流程1.抢救结束后，参与抢救的医生应在规定时间内完成抢救记录的书写，并提交上级医生进行审核。2.上级医生应认真审核抢救记录，对记录内容的准确性、完整性、规范性进行检查，如有问题应及时提出修改意见。3.审核通过的抢救记录应加盖科室公章或电子签名确认。（二）存档管理1.抢救记录完成审核后，应按照医院病历管理规定进行存档。2.纸质病历应存放在专门的病历档案室，按照病历编号顺序排列，便于查阅和保管。3.电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。（三）查阅与复印1.因医疗、教学、科研等需要查阅抢救记录的，应按照医院相关规定办理查阅手续。2.患者或其家属要求复印抢救记录的，应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，提供有效身份证明和相关证明材料，经医院审核同意后予以复印，并加盖证明印记。五、监督与考核（一）监督机制1.医院质量管理部门应定期对抢救记录的书写和管理情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.设立投诉举报渠道，接受患者、家属及社会各界对抢救记录不规范行为的投诉举报。（二）考核标准1.制定详细的抢救记录考核标准，对记录的及时性、准确性、完整性、规范性等方面进行量化考核。2.将抢救记录考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。（三）违规处理1.对于违反本制度，导致抢救记录不规范的部门和个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处理。2.因抢救记录不规范引发医疗纠纷或医疗事故的，按照相关法律法规追究责任。六、培训与教育（一）培训计划1.制定年度抢救记录培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容应包括法律法规、行业标准解读，抢救记录书写规范、审核要点及案例分析等。（二）培训实施1.定期组织开展抢救记录培训活动，可采用集中授课、专题讲座、案例讨论、模拟演练等多种形式进行培训。2.培训结束后，应对培训效果进行评估，可通过考试、撰写心得体会、实际操作等方式进行考核，确保培训质量。（三）教育宣传1.通过医院内部宣传栏、网站、微信公众号等渠道，宣传抢救记录规范管理制度的重要性和相关要求。2.定期发布抢救记录书写的优秀案例和常见问题分析，提高全体医护人员对抢救记录规范的认识和重视程度。七、附则（一）解释权本制度由公司/组织