护理交班书写规范制度

PAGE护理交班书写规范制度一、总则1.目的为确保护理工作的连续性、准确性和安全性，规范护理交班书写行为，提高护理质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理交班过程中的书写工作。3.基本原则客观真实：护理交班记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果等，不得虚假记录。准确规范：使用医学术语、法定计量单位，书写工整、清晰，不得随意涂改。及时完整：按时完成交班书写，内容完整无遗漏，保证信息的连贯性。保密原则：妥善保管交班记录，严格遵守保密制度，保护患者隐私。二、书写要求1.书写人员由各班次负责护理工作的护士书写交班记录，要求具备扎实的专业知识和良好的书写能力。实习护士书写的交班记录需经带教老师审核签字。2.书写时间交班时间：各班次护士应在规定的交班时间前完成交班记录书写，一般夜班护士在晨会交班时进行交班，白班护士在下班前完成交班记录。特殊情况：如遇抢救等紧急情况，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.书写内容患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等。生命体征：记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，如有异常应详细记录变化情况及处理措施。病情变化：症状体征：描述患者的主要症状、体征变化，如意识状态、瞳孔大小及对光反射、伤口情况、引流液的量、颜色、性质等。治疗护理措施：记录当日给予患者的治疗措施，如用药名称、剂量、用法、时间，各种检查、检验结果及处置情况；护理措施包括基础护理、专科护理、病情观察要点等。病情评估：对患者病情进行综合评估，提出护理问题和护理措施的调整建议。特殊情况：记录患者发生的特殊事件，如跌倒、坠床、输血反应、药物不良反应等，详细描述事件经过、处理措施及结果。心理状态：关注患者的心理变化，记录患者的情绪、睡眠、饮食等情况，以及采取的心理护理措施和效果。下一班次护理重点：根据患者病情和护理需要，明确下一班次应重点关注的问题和护理措施，为下一班次护理工作提供清晰的指引。4.书写格式页面设置：统一使用A4纸张，左侧装订。字体字号：一般采用宋体小四号字，标题可适当加粗。段落格式：段落间距为1.5倍行距，首行缩进2个字符。书写顺序：按照床号顺序依次书写交班内容，不同患者之间空一行。三、交班种类及书写规范1.书面交班交班本：采用医院统一印制的交班本进行书写。各班护士应认真填写交班本，字迹清晰、内容完整。交班本应妥善保管，以备查阅。电子交班：利用医院信息系统（HIS）中的护理交班模块进行电子交班记录。护士在系统中按照规定格式录入交班内容，提交后自动保存。电子交班记录应定期备份，防止数据丢失。2.床头交班交班人员：由夜班护士带领全体接班护士进行床头交班。交班内容：重点交接患者的病情变化、治疗护理措施落实情况、皮肤情况、各种管道情况等。交班护士应在床边向接班护士详细介绍患者情况，并共同查看患者。交班要求：床头交班应严肃认真，确保接班护士全面了解患者情况。交班过程中如有疑问应及时询问，交接双方应签字确认。四、审核与管理1.审核制度护士长审核：护士长每日应对护理交班记录进行审核，检查记录内容是否完整、准确、规范，发现问题及时督促护士修改。科室质控小组审核：科室成立护理质量控制小组，定期对护理交班记录进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施。上级护理部门审核：上级护理部门不定期对各科室护理交班记录进行检查审核，对不符合规范的情况进行通报批评，并要求限期整改。2.存档管理书面交班本：交班本应按照年份顺序装订成册，妥善保存，保存期限为[X]年。电子交班记录：电子交班记录应定期备份，存储在医院指定的服务器或存储设备上，保存期限与书面交班本相同。查阅规定：因工作需要查阅护理交班记录时，应履行相应的审批手续。未经批准，不得擅自查阅、复印或传播交班记录。五、质量考核1.考核标准内容完整性：检查交班记录是否涵盖患者基本信息、生命体征、病情变化、治疗护理措施、特殊情况、心理状态及下一班次护理重点等内容，有无遗漏。书写准确性：考核医学术语使用是否正确，数据记录是否准确，有无错别字、涂改现象。及时性：查看交班记录是否在规定时间内完成。规范性：检查书写格式、字体字号、段落间距等是否符合要求。2.考核方法定期检查：科室质控小组每月对护理交班记录进行全面检查，按照考核标准进行评分。不定期抽查：护士长及上级护理部门不定期对护理交班记录进行抽查，发现问题及时记录并反馈。3.结果应用与绩效挂钩：将护理交班记录质量考核结果纳入护士个人绩效考核体系，根据考核得分给予相应的绩效奖励或处罚。持续改进：针对考核中发现的问题，组织护士进行分析讨论，制定改进措施，不断提高护理交班书写质量。六、培训与教育1.培训计划定期培训：护理部每年制定护理交班书写规范培训计划，组织全体护理人员进行集中培训。培训内容包括书写要求、格式规范、常见问题分析等。分层培训：根据护士层级不同，开展分层培训。新入职护士重点培训基础书写知识和技能，低年资护士加强书写准确性和规范性训练，高年资护士注重书写内容的完整性和深度。2.培训方式理论授课：邀请护理专家或经验丰富的护士长进行理论讲解，结合实际案例分析，使护士掌握护理交班书写的要点和技巧。案例分析：选取典型的护理交班记录案例，组织护士进行分析讨论，找出存在的问题并提出改进建议，加深对书写规范的理解。模拟演练：设置模拟场景，让护士进行护理交班书写练习，由带教老师或护士长现场指导，及时纠正错误。3.教育内容法律法规：学习与医疗护理记录相关的法律法规，如《医疗事