护理病历书写规范制度

PAGE护理病历书写规范制度一、总则1.目的为了规范护理病历的书写，提高护理质量，保障医疗安全，为护理工作提供科学、准确、完整的记录依据，特制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作过程中涉及的病历书写活动。3.依据本规范制度依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及相关护理行业标准制定，确保护理病历书写符合法律法规及行业要求。二、护理病历书写基本要求1.真实性护理病历应如实记录患者的护理过程、病情变化及护理措施的实施情况，不得伪造、篡改或隐匿相关信息。2.准确性记录内容应准确无误，使用医学术语规范、准确，数据记录真实可靠，避免模糊不清或歧义性表述。3.完整性护理病历应涵盖患者从入院到出院全过程的护理信息，包括护理评估、护理计划、护理措施实施及效果评价等各个环节，确保记录完整无缺项。4.及时性护理病历应及时书写，按照规定的时间节点完成相应记录，不得拖延。对于病情变化、护理措施调整等重要信息应在规定时间内准确记录。5.规范性严格按照本规范制度及医疗机构统一规定的格式、内容要求进行书写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。如需修改，应遵循相应的修改规范。三、护理病历书写内容及要求1.护理病历首页患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、联系方式、入院日期、入院诊断、科别、床号等基本资料，确保信息完整无误。护理级别：根据患者病情及自理能力评估结果，确定并填写相应的护理级别，包括特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并注明确定依据。过敏史：详细记录患者药物过敏史、食物过敏史等相关信息，如有过敏情况，应明确过敏原及过敏反应表现。2.护理评估一般情况评估：对患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、营养状况、皮肤情况、肢体活动等进行全面评估，并记录评估结果。专科情况评估：根据患者所患疾病的专科特点，进行针对性评估。如外科手术患者需评估手术切口情况、引流管情况；内科患者需评估心肺功能、神经系统功能变化等。评估内容应具体、准确，能够反映患者病情特点。心理社会评估：关注患者的心理状态、家庭支持系统、社会经济状况等，评估患者对疾病的认知程度、心理承受能力及应对方式，记录相关信息，为制定个性化护理计划提供依据。3.护理计划护理问题：根据护理评估结果，准确提出患者存在的护理问题，护理问题应明确、具体、可衡量，并具有针对性。护理问题应按照首优、中优、次优顺序排列，优先解决对患者生命健康威胁最大的问题。预期目标：针对每个护理问题制定相应的预期目标，预期目标应与护理问题相对应，具有可操作性和可评价性，明确、具体地描述患者在一定时间内通过护理干预后应达到的状态或结果。护理措施：根据护理问题和预期目标，制定详细的护理措施。护理措施应包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、健康指导等方面，措施应具体、可行，具有针对性和个性化。4.护理记录病情观察记录：详细记录患者生命体征变化、病情动态、治疗效果及不良反应等情况。记录时间应准确，按照规定的时间间隔进行记录，如特级护理患者应随时记录，一级护理患者至少每小时记录一次，二级护理患者至少每2小时记录一次，三级护理患者至少每3小时记录一次。对于病情变化的关键时间节点及特殊情况应及时详细记录。护理措施实施记录：记录各项护理措施的执行时间、内容及执行护士签名。如给药护理应记录药物名称、剂量、给药途径、时间及患者反应；基础护理如口腔护理、皮肤护理应记录护理时间、方法及效果评价等。患者病情变化及处理记录：当患者病情出现变化时，应详细记录变化情况、采取的紧急处理措施及处理效果。如患者突发呼吸困难，应记录呼吸困难的表现、采取的急救措施（如吸氧、调整体位等）及患者症状缓解情况等。护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水书写。记录过程中应避免错别字、漏字、添字等情况，确需修改时，应在原记录处划双线，在其上方书写正确内容，并注明修改时间及修改人签名。5.护理小结在患者出院前，责任护士应对患者住院期间的护理情况进行全面总结，包括护理问题解决情况、护理措施实施效果、患者康复情况等。护理小结应语言简洁、重点突出，能够反映患者护理过程的整体情况。6.出院指导根据患者病情及康复情况，为患者提供出院指导，包括饮食、休息、活动、用药、康复训练、复诊时间及注意事项等方面的内容。出院指导应具体、实用，具有可操作性，确保患者出院后能够得到正确的自我护理指导，促进康复。四、护理病历书写质量控制1.科室自查各护理单元应建立护理病历书写质量自查制度，由护士长定期组织对本科室护理病历进行检查。检查内容包括病历书写的完整性、准确性、及时性、规范性等方面，对发现的问题及时督促责任护士进行整改，并做好记录。2.护理部定期检查护理部应定期对全院护理病历进行检查，检查方式可采用随机抽查或全面检查相结合的方式。检查结果进行全院通报，对存在问题较多的科室提出整改意见，并跟踪整改落实情况。护理部检查应注重对护理病历书写质量的整体评估，分析存在的共性问题，制定针对性的改进措施，不断提高全院护理病历书写质量。3.质量反馈与持续改进建立护理病历书写质量反馈机制，对于检查中发现的问题及时向相关科室及护理人员进行反馈，分析原因并提出改进建议。各科室应针对反馈问题进行认真整改，制定切实可行的改进措施，并将整改情况及时上报护理部。护理部对各科室整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，实现护理病历书写质量的持续改进。五、护理病历书写的保管与查阅1.保管护理病历应按照医疗机构档案管理规定进行妥善保管，建立专门的病历存放区域，确保病历存放安全、有序。护理病历应分类存放，便于查阅和管理。病历保存期限应符合相关法律法规要求，一般住院病历保存期限不少于30年。2.查阅因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理病历时，应按照医疗机构规定的程序办理查阅手续。查阅人员应严格遵守保密制度，不得擅自将病历内容泄露给无关人员。查阅完毕后，应及时归还病历，并确保病历的完整性和保密性。涉及司法案件需要查阅护理病历时，应按照司法部门的要求办理相关手续。六、护理病历书写的法律责任1.护理人员责任护理人员应严格遵守本规范制度及相关法律法规要求书写护理病历，对所书写病历的真实性、准确性、完整性负责。如因护理人员故意或重大过失导致护理病历书写存在缺陷，引发医疗纠纷或事故的，护理人员应承担相应的法律责任。2.医疗机构责任医疗机构应加强对护理病历书写工作的管理，建立健全相关管理制度和监督机制，确保护理病历书写质量。如因医疗机构管理不善导致护理病历书写出现严重问题，给患者造成损害的，医疗机构应承担相应的法律责任。同时，医疗机构应积极配合相关部门的调查处理工作，提