《内科护理》课件-第2章 第03节 支气管哮喘病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第三节支气管哮喘病人的护理支气管哮喘病人的护理病因与发病机制01护理评估02目录CONCENTS常见护理诊断03护理目标04护理措施05护理评价06重点和难点支气管哮喘的身体状况和常见诱因。重点应用护理程序的方法对支气管哮喘病人实施整体护理。难点观看视频剧中发病的症状是否符合支气管哮喘的症状？急救方法是否正确？概述简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘概述1.本质是:慢性气道炎症2.参与细胞：嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞3.特征：气道变应性炎症气道高反应性4.表现：反复发作呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音、胸闷、咳嗽概述

哮喘是全球性疾病，我国患病率约为0.5%～5%，且呈逐年上升趋势。发达国家高于发展中国家城市高于农村儿童高于青壮年成人男女患病率相近约40%病人有家族史【病因和发病机制】（一）病因家族聚集性亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近、病情越严重，亲属患病率越高吸入性变应原：尘瞒、花粉、真菌等感染：细菌病毒原虫寄生虫等食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等药物：普萘洛尔(心得安)、阿司匹林其他：气候改变、运动、妊娠等【病因和发病机制】（二）发病机制1.免疫-炎症机制2.气道的神经调节机制3.气道狭窄：气道炎症、气道高反应性【病因和发病机制】哮喘的本质——慢性气道炎症上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道（二）发病机制【病因和发病机制】哮喘病人正常人气道炎症【病因和发病机制】环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常（二）发病机制【护理评估】吸入特异性和非特异性变应原？？（一）健康史【护理评估】感染史进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史（一）健康史【护理评估】1.症状：发作性呼气性呼吸困难发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音。严重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀。有时咳嗽可为唯一症状(咳嗽变异性哮喘)，干咳或咳大量白色泡沫样痰。（二）身体状况典型哮喘【护理评估】2.体征：发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。典型哮喘（二）身体状况【护理评估】哮喘持续状态。发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。重症哮喘（二）身体状况【护理评估】发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张。长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症（二）身体状况【护理评估】（1）通气功能检测

在哮喘发作时

-用力肺活量（FVC）

-第1秒用力呼气容积（FEV1）

-FEV1/FVC%

-最高呼气流量（PEF)各指标在缓解期可有所恢复（三）辅助检查1.肺功能检查降低【护理评估】（2）支气管激发试验：测定气道反应性。正常呼吸道对刺激物般没有反应，若患有哮喘刺激物会引起患者气道痉挛。醋甲胆碱、组胺等，FEV1下降大于20%

为阳性，表示气道反应性增高。（三）辅助检查1.肺功能检查【护理评估】（3）支气管舒张试验：测定气道的可逆反应。适用于已有气道痉挛症状的患者。沙丁胺醇、特布他林，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml，为阳性。（三）辅助检查1.肺功能检查【护理评估】严重发作时可有PaO2降低。由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。气道阻塞严重时，可出现缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。2.血气分析（三）辅助检查【护理评估】3.胸部X线检查：双肺透亮度增高。4.痰液检查：涂片可见嗜酸性粒细胞。5.特异性变应原检测（三）辅助检查【护理评估】（四）治疗原则及措施预防复发脱离变应原药物治疗免疫疗法治疗措施目前尚无特效治疗方法控制症状，防止病情恶化保持肺功能正常，维持病人正常活动能力避免治疗不良反应，防止不可逆气道阻塞【护理评估】1.脱离变应原：部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使病人脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。（四）治疗原则及措施【护理评估】（1）糖皮质激素：控制气道炎症最有效的药物吸入给药：倍氯米松、弗替卡松。起效慢。口服给药：泼尼松。用于吸入给药无效者。静脉给药：氢化可的松、甲泼尼龙。用于严重哮喘发作。（四）治疗原则及措施2.药物疗法【病因和发病机制】（四）治疗原则及措施2.药物疗法定量雾化吸入剂【病因和发病机制】(2)ß2受体激动剂——控制哮喘急性发作的首选药用药方法：（四）治疗原则及措施2.药物疗法手持定量雾化（首选）口服静脉注射【病因和发病机制】（四）治疗原则及措施2.药物疗法短效ß2受体兴奋剂：起效快（数分钟）作用强4-6小时控制沙丁胺醇(舒喘灵)特布他林(博利康尼)非诺特罗(备劳特)长效ß2受体兴奋剂维持时间长12-24小时夜间哮喘及防止反复发作丙卡特罗(美喘清)沙美特罗班布特罗【病因和发病机制】（3）茶碱类——治疗哮喘持续状态的有效药物。口服给药：氨茶碱；缓释茶碱适用于夜间哮喘。静脉给药：适用于急性发作，且近24小时未用过茶碱类药物者。（四）治疗原则及措施2.药物疗法【病因和发病机制】（4）抗胆碱药舒张支气管，减少痰液。溴化异丙托品和溴化泰乌托品。（四）治疗原则及措施2.药物疗法【病因和发病机制】3.免疫疗法：

分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法。采用特异性变应原（螨、花粉、猫毛）作定期反复皮下注射，剂量由低到高，以产生免疫耐受性，使病人脱敏。非特异性疗法如注射卡介苗、转移因子等生物制品抑制变应原反应的过程。（四）治疗原则及措施【常用护理诊断/问题】低效性呼吸型态与支气管痉挛、阻力增加有关清理呼吸道无效与痰液黏稠及气道黏液栓形成有关知识缺乏缺乏正确使用定量雾化吸入器的相关知识【护理目标】病人呼吸困难能够缓解，能够进行有效呼吸病人能够排出痰液，保持气道通畅病人能够正确使用雾化吸入器【护理措施】1.环境与体位：提供安静、舒适、温湿度适宜的环境。保持室内清洁、空气流通。病室不宜布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物。发作时，协助病人采取舒适的半卧位或坐位。（一）一般护理【护理措施】2.饮食护理：清淡、易消化、高蛋白、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物及刺激性食物。忌食诱发哮喘发作的异体蛋白以及某些食物添加剂等。戒酒戒烟。若病人无心、肾功能不全，鼓励饮水2000～3000ml/d。（一）一般护理【护理措施】3.口腔与皮肤护理：哮喘发作时，大量出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服。和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后漱口，保持口腔清洁。（一）一般护理【护理措施】4.氧疗：重症哮喘病人伴有不同程度的低氧血症，遵医嘱吸氧。流量为1～3L/min，吸氧浓度不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流刺激导致气道痉挛，氧气吸入时应温暖湿润。（一）一般护理【护理措施】发作前驱症状：鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时：观察意识状态、呼吸频率、节律、深度等，监测呼吸音、哮鸣音、动脉血气分析和肺功能情况。哮喘发作严重时：做好机械通气准备。（二）病情观察【护理措施】吸入用药：偶有口腔念珠菌感染、声音嘶哑或全身性呼吸道不适，嘱病人吸药后用清水含漱口咽部。口服用药：不良反应为肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等，宜饭后服用，减少对胃肠道黏膜刺激。吸入剂替代口服剂：需同时使用两周后逐步减少口服量，病人不得自行减量或停药。（三）用药护理1.糖皮质激素【护理措施】不宜长期规律、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配伍使用？口服沙丁胺醇或特布他林观察心悸、肌震颤等不良反应。静脉输入沙丁胺醇，控制滴速在2～4µg/min，观察心悸等不良反应。（三）用药护理2.β2受体激动剂【护理措施】不良反应：胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应。静脉注射：浓度不宜过高、速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上；安全血药浓度6～15µg/ml。慎用者：发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。（三）用药护理3.茶碱类【护理措施】减少用量：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等。整片吞服：碱缓释片或茶碱控释片。3.茶碱类（三）用药护理【护理措施】给予心理疏导和教育，使病人养成规律的生活方式和乐观情绪，积极参加运动锻炼，最大程度恢复劳动能力。鼓励家人或亲友为其身心健康提供支持，提高治疗的信心和依从性。（四）心理护理【护理措施】哮喘非急性发作期控制水平的分级（五）健康指导1.疾病知识指导临床特征控制满足下列所有情况部分控制任何1周出现下列1～2项表现未控制任何1周内日间症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现部分控制表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次使用缓解药物无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（FEV1）正常或≥80%预计值＜80%正常预计值或本人最佳值急性发作无≥1次/年出现1次【护理措施】避免摄入易引起过敏和哮喘的食物避免使用地毯和种植花草，不养宠物常打扫房间、清洗床上用品避免接触剌激性气体，预防呼吸道感染避免强烈的精神剌激和剧烈运动避免大笑、大哭、大喊等过度换气动作慎用或忌用引起哮喘的药物（五）健康指导2.避免诱发因素【护理措施】峰流速检测仪使用方法（五）健康指导3.自我监测病情站立位深吸气唇齿包住口含器最快速度用力呼气游标滑动停止【护理措施】峰流速检测仪使用方法（视频）（五）健康指导3.自我监测病情【护理措施】（五）健康指导3.自我监测病情意义【护理措施】（五）健康指导3.自我监测病情判断效果PEFR变化范围安全性临床意义80%～100%安全区哮喘控制理想50%～80%警告区哮喘加重及时调整治疗方案＜50%危险区哮喘严重、立即就诊【护理措施】指导病人遵医嘱正确用药，了解所用药物的药名、用法、注意事项、不良反应及措施。用吸入剂时，先用β2受体激动剂，后用糖皮质激素。教会病人掌握定量雾化吸入器、干粉吸入器正确使用方法。（五）健康指导4.用药指导【护理措施】1.定量雾化吸入器（MDI）开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气休息3min，再使用一次（五）健康指导4.用药指导【护理措施】（五）健康指导4.用药指导【护理措施】2.干粉吸入器：常用的是都保装置和准纳器。（五）健康指导4.用药指导【护理措施】1）都保装置使用方法（视频）移去套口的盖，轻匀。都保直立。将吸入器吸口紧紧含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指紧按吸入器，使药物释出，并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于5秒钟。尽量屏住呼吸5～10秒钟，使药物充分分布到下气道，以达到良好的治疗效果。（五）健康指导4.用药指导【护理措施】2）准纳器：（五）健康指导4.用药指导【护理措施】使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。②握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。③将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟。④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器。（五）健康指导4.用药指导【护理措施】准纳器使用方法（视频）（五）健康指导4.用药指导打开外推滑动杆吸入【护理评价】呼吸困难缓解，进行有效呼吸。