《内科护理》课件-第4章 第03节 消化性溃疡病人的护理

第三节消化性溃疡病人的护理难点重点和难点重点发病机制、药物治疗及护理病因、身体状况、并发症、治疗原则、护理要点、健康教育观看视频为什么会引起胃溃疡？怎样判断得了胃溃疡？有何症状？概述

消化性——胃酸、胃蛋白酶的自身消化溃疡——黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂类型：胃溃疡（GU）十二指肠溃疡（DU）定义概述临床表现特点：

消化性溃疡=周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便概述季节性：秋冬季多于夏季高峰年龄：DU好发于青壮年GU好发于中老年性别：男多于女比例：DU：GU=2-3：1流行病学特点【病因及发病机制】基本原理：侵袭因素和保护因素的失衡病因侵袭因素保护因素胃酸—最主要粘膜屏障胃蛋白酶粘液/碳酸氢盐屏障Hp—最常见病因胃粘膜丰富的血流胆盐上皮细胞快速更新乙醇前列腺素药物：水杨酸、保泰松、消炎痛表皮生长因子1.幽门螺杆菌感染

最常见病因。DU病人Hp检出率显著高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后溃疡年复发率明显下降(70%→5%)【病因及发病机制】病因2.胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶的自身消化所致，而胃酸在其中起主要作用。【病因及发病机制】病因3.药物因素NSAIDs、抗癌药物直接损伤胃十二指肠黏膜。且通过抑制前列腺素合成，削弱其对黏膜的保护作用。【病因及发病机制】病因【病因及发病机制】4.胃十二指肠运动异常

病因胃排空延缓，十二指肠液反流损伤胃黏膜胃排空增快，可使十二指肠酸负荷增加加重幽门螺杆菌感染或NSAID对胃黏膜的损伤。【病因及发病机制】5.遗传

Hp感染有“家族聚集”现象，提示Hp在家族内人与人间传播。O型血者发生DU的危险性较高。病因6.应激和心理因素长期精神紧张、焦虑或情绪波动或过度劳累，易患消化性溃疡。7.其他烟、酒、浓茶、咖啡刺激胃酸分泌，增加发生溃疡的危险；高盐饮食损伤胃黏膜，增加GU发生的危险。【病因及发病机制】病因１.Hp感染①Hp具有鞭毛直接侵袭胃黏膜；②Hp分泌尿素酶，分解尿素产生NH3而中和胃酸，即形成了利于Hp生存的中性环境，损伤了上皮细胞；③Hp分泌空泡毒素蛋白，在损伤上皮细胞的同时，引起强烈的炎症反应；④Hp菌体胞壁作为抗原，产生免疫反应。【病因及发病机制】发病机制2.无酸即无溃疡胃蛋白酶是PH依赖的，当PH>4时就失去活性【病因及发病机制】发病机制3.其他NSAIDs损伤胃十二肠黏膜的原因除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成。应激和心理因素，影响神经干扰胃十二指肠的分泌、运动和黏膜血流。吸烟能增加胃酸分泌、降低幽门括约肌张力和影响胃黏膜前列腺素合成。【病因及发病机制】发病机制长期服用阿司匹林、吲哚美辛等NSAIDs。遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激。长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物。嗜烟酒。有无家庭聚集现象。【护理评估】健康史1.症状慢性过程、周期性发作+节律性上腹部疼痛多在秋冬或冬春之交发病。2.体征溃疡活动期上腹部有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。【护理评估】身体状况【护理评估】身体状况GUDU发病年龄中老年青壮年多发部位胃角、胃窦小弯球部疼痛时间餐后约1h发生（进食痛）常在两餐之间（空腹痛或夜间痛）节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解癌变少数发生（1%）否复发高低伴随症状全身症状：神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎【护理评估】身体状况3.并发症（1）出血：是消化性溃疡最常见的并发症，是上消化道出血最常见病因。（两最）毛细血管破裂→出血量少→呕血、黑便动脉破裂→出血量大、急→周围循环衰竭【护理评估】身体状况【护理评估】身体状况>5ml/d，便潜血（+）>50-100ml/d，黑便>250-300ml/d，开始呕血>400ml/d，引起症状>800ml/d，休克3.并发症（2）穿孔：最严重的并发症。部位：十二指肠前壁或胃前壁。表现为突发的剧烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，疼痛多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，压痛和反跳痛。【护理评估】身体状况3.并发症（3）幽门梗阻：DU或幽门管溃疡引起。表现：上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物为酸性宿食，呕吐后症状可以缓解。上腹部空腹振水音、胃蠕动波及空腹抽出液量＞200ml是幽门梗阻的特征性表现。【护理评估】身体状况3.并发症（4）癌变：GU病人可发生癌变，DU则极少见。溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性，应警惕癌变。【护理评估】身体状况【护理评估】溃疡病，经常见，四大恶魔常出现；出血与穿孔，梗阻与癌变；出血表现为黑便，穿孔出现腹膜炎；梗阻病人吐宿食，少数病人会癌变。记忆方法1.胃镜和胃黏膜活组织检查

确诊首选检查胃镜检查可直视溃疡的部位、病变大小、性质，并取黏膜组织做病理学检查和幽门螺旋杆菌检测。【护理评估】辅助检查【护理评估】胃镜检查【护理评估】十二指肠溃疡【护理评估】2.X线钡餐检查溃疡的X线直接征象为龛影，对溃疡有确诊价值。辅助检查胃体小弯溃疡：胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。【护理评估】3.幽门螺旋杆菌检测常规检测项目，作为选择性根除幽门螺旋杆菌治疗方案的依据。侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验。辅助检查【护理评估】菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶细菌鉴定【护理评估】

认识HP【护理评估】4.粪便隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。辅助检查【护理评估】治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。针对不同病例的病因和发病机制，给予相应处理。治疗原则及主要措施【护理评估】药物种类常用药物药物作用碱性抗酸剂氢氧化钠、铝碳酸镁中和胃酸H2RA法莫替丁＞雷尼替丁＞西咪替丁阻止组胺与壁细胞膜上H2受体结合质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、潘托拉唑抑制H-K-ATP酶，阻止胃酸分泌胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾、硫糖铝、前列腺素覆盖溃疡表面形成一层保护膜治疗消化性溃疡常用药物药物治疗：西咪替丁

H2受体拮抗剂雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的药物奥美拉唑质子泵抑制剂兰索拉唑泮托拉唑抑制壁细胞分泌胃酸，4-6周一疗程使壁细胞分泌胃酸的关键酶不可逆失活，从而抑制胃酸分泌，2-4周一疗程【护理评估】治疗原则及主要措施2.保护胃黏膜治疗【护理评估】治疗原则及主要措施硫糖铝常用保护剂枸橼酸铋钾前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，还可促进内源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，疗程4-8周3.根除Hp的治疗方案根除幽门螺杆菌的三联疗法方案【护理评估】治疗原则及主要措施PPI或胶体铋抗菌药物PPI（如奥美拉唑）枸橼酸铋钾（选择一种）克拉霉素阿莫西林甲硝唑（选择两种）上述剂量分两次服，疗程7日以PPI+克拉霉素+阿莫西林（甲硝唑）的方案根除率最高并发症治疗：上消化道大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡疑有癌变者，手术治疗。【护理评估】治疗原则及主要措施

【常见护理诊断/问题】疼痛与胃黏膜炎性病变有关。营养失调与畏食和消化吸收不良等有关。潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

【护理目标】1.病人自觉上腹部疼痛能够减轻或消失。2.病人能够养成良好饮食习惯，营养状态良好。3.病人未发生并发症，或能及时发现并处理。【护理措施】

1.休息与活动溃疡活动期，卧床休息，以缓解疼痛。溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。劳累、情绪激动、精神紧张、吸烟、饮酒等诱发因素。夜间疼痛者，遵医嘱夜间加服1次抑酸剂，保证睡眠。一般护理【护理措施】

2.饮食护理指导病人规律进食，溃疡活动期，应少食多餐、定时定量、细嚼慢咽，避免餐间零食和睡前进食。选择营养丰富、清淡、易于消化的食物，以面食为主。避免食用刺激性较强的生、冷、硬食物及粗纤维食物，忌用刺激胃酸分泌的食品和调味品。一般护理【护理措施】

观察病人腹痛的部位、性质，呕吐物和粪便的颜色、量及性状，用药前后其症状是否改善。监测上消化道出血的征象，如呕血和（或）黑便等。监测便隐血检查，及时发现病情变化。病情观察【护理措施】

出现急性穿孔和持久性幽门梗阻时，立即遵医嘱做好术前准备。急性幽门梗阻时，做好呕吐物的观察与处理，嘱病人禁食禁水，胃肠减压，遵医嘱静脉补液。上消化道大量出血和溃疡癌变时，详见本章相关内容。并发症护理【护理措施】

用药护理种类药物不良反应护理措施碱性抗酸剂氢氧化铝骨质疏松、食欲不振软弱无力、便秘餐后1ｈ和睡前服用；避免与奶制品同服；不宜与酸性食物及饮料同服H2RA法莫替丁雷尼替丁西咪替丁精神异常、性功能紊乱；肝损害、头痛腹泻皮疹等餐中或餐后；或将一日剂量在睡前服用与抑酸药联用时；两药间隔１ｈ以上；静脉给药应控制速度；避免低血压和心律失常PPI奥美拉唑泮托拉唑头晕、荨麻疹、皮疹、搔痒及头痛等；偶有头痛和腹泻避免从事高度注意力集中的工作抑制胃酸药物【护理措施】

用药护理常用药物不良反应护理措施克拉霉素周围神经炎和溶血性贫血观察下肢皮肤的颜色、温度和尿色阿莫西林皮疹有无青霉素过敏史甲硝唑恶心、呕吐等胃肠道反应餐后半小时服用根除Hp药物【护理措施】

用药护理常用药物不良反应护理措施硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在餐前1h服用；不能与多酶片同服，以免降低两者效价米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入；不宜长期使用保护胃黏膜药物【护理措施】

1.疾病知识指导讲解消化性溃疡病的病因及诱发因素指导病人养成良好的生活方式，规律生活，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。健康指导【护理措施】

2.生活方式指导指导病人建立良好的饮食习惯和饮食结构，戒烟酒，避免摄入刺激性食物。避免食用洋葱、芹菜及韭菜等粗纤维食物和油炸食物，以及浓咖啡、浓茶等饮料。忌食生姜、生蒜、生萝卜及辣椒等辛辣食物。饮食不宜过酸、过甜、过咸，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。健康指导【护理措施】

3.用药指导指导病人遵医嘱服药，观察药物疗效和不良反应，不要随意停药或减量，避免复发。慎用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等药物，定期复诊。健康指导【护理评价】①腹部疼痛减轻或消失。②养成良好饮食习惯，营养状态良好。③发生并发症，或发生并发症后及时发现和处理。病人是否：思考题胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于

A.胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡

B.幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡

C.胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡

D.胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡E.高位胃溃疡或球后壁溃疡

答案：B思考题消化道出血可表现为呕血或黑便，最重要取决于A.出血的部位B.出血的量和速度C.病变的性质D.凝血机制E.胃肠蠕动情况答案：B