《内科护理》课件-第4章 第05节 炎症性肠病病人的护理

第五节炎症性肠病病人的护理难点重点和难点重点发病机制、并发症、药物治疗及护理身体状况、护理要点、健康教育病例分析女性，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠段扩张。1.最可能的诊断是什么？有何依据？2.该如何治疗？概述

炎症性肠病(IBD)指病因未明的发生于结肠和直肠粘膜层的慢性非特异性炎症性病变。溃疡性结肠炎(UC)克罗恩病(CD)定义概述临床表现特点为：溃疡性结肠炎主要的表现包括腹泻、黏液性血便、腹痛及里急后重，可以发生于任何年龄，以青壮年多见。概述UC：男女之比1.2：1，20～30岁青年男性多见。CD：男女之比1：1.4，30岁以下青年多发。亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。流行病学特点【病因及发病机制】病因不明，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。1.感染因素多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。可能与痢疾杆菌或溶组织阿米巴感染有关。病因【病因及发病机制】2.异常免疫反应炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发IBD发生。因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。病因【病因及发病机制】3.遗传因素病人一级亲属的发病率显著高于普通人群，而病人配偶的发病率不增加。家族多发单卵双胎发病一致性病因【病因及发病机制】4.其他发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性。快餐食品增加CD，UC的发病率。过敏食物可能加重肠道反应应激事件或遭受重大精神创伤均可发病。病因【病因及发病机制】发病机制环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。微生物感染免疫因素遗传因素环境因素IBD病理学特点溃疡性结肠炎：病变位于大肠，呈连续性分布。直肠

乙状结肠横结肠降结肠多数扩展病理学特点克罗恩病：侵犯部位：回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化道少见。病变分布呈节段性。【护理评估】病人有无长期不良饮食习惯。是否吸烟。有无肠道炎症性病史。有无家族聚集倾向。健康史【护理评估】1.慢chronic

起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发2.长long

病程长，呈慢性经过3.反复repeated

发作期与缓解期交替或逐渐加重4.发作诱因

精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术身体状况症状

1.腹泻diarrhea机制：炎症→肠蠕动↑，肠吸收障碍程度：轻：2-4次/d，或腹泻便秘交替重：数十次/d性质：粘液脓血便，常伴里急后重【护理评估】身体状况消化道症状⒉腹痛abdominalpain部位：左下或下腹部程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解⒊其它症状other腹胀、食欲↓、恶心、呕吐【护理评估】身体状况消化道症状⒈发热fever较少见中重型：低或中度发热暴发型：高热伴全身中毒症状⒉营养障碍malnutrition衰竭、消瘦、贫血水电平衡紊乱低蛋白血症【护理评估】身体状况全身症状眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎【护理评估】身体状况肠外表现【护理评估】轻、中型：左下腹压痛增厚乙状结肠重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张压痛、反跳痛身体状况体征中毒性巨结肠：最严重的并发症临床表现症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失预后：很差，易穿孔，死亡率高【护理评估】身体状况并发症中毒性巨结肠腹部透视及术中表现【护理评估】结肠癌变：病程长、病变广泛者大出血肠穿孔肠梗阻瘘管肛周病变【护理评估】身体状况并发症1.血液检查血常规：贫血、WBC↑ESR和C反应蛋白↑血清白蛋白↓电解质紊乱【护理评估】辅助检查【护理评估】2.粪便检查肉眼检查可见黏液、脓、血；显微镜检可见红细胞、白细胞或脓细胞；急性期可见巨噬细胞。为排除感染性结肠炎，做粪便病原学检查。辅助检查【护理评估】3.纤维结肠镜和黏膜活组织检查诊断重要手段之一。早期：弥漫细颗粒状、质脆易出血、后期：炎性息肉、结肠袋消失、肠腔狭窄辅助检查【护理评估】辅助检查

直肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣正常结肠镜图像

乙状结肠黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着【护理评估】假息肉形成【护理评估】【护理评估】4.X线钡剂灌肠检查急性期：⑴粘膜粗乱及颗粒样改变⑵肠管边缘呈毛刺状、锯齿状⑶多发性浅龛影或小充盈缺损后期：结肠袋消失、肠管缩短、铅管状注意：重症或暴发型者不宜作此检查辅助检查【护理评估】正常结肠钡剂灌肠图像结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡【护理评估】氨基水杨酸制剂：(首选)

治疗原则及主要措施药物治疗⑴适应征：轻、中、重型患者经激素治疗已缓解者

⑵药物柳氮磺吡啶（SASP）美沙拉嗪：艾迪莎、陂得斯安奥沙拉嗪糖皮质激素:适应症：适用于暴发型或重型患者用法：口服强的松40mg/d重症氢可200-300mg/d地塞米松10mg/d静滴7-14天改为口服强的松60mg/d【护理评估】治疗原则及主要措施药物治疗免疫抑制剂适应症：慢性持续性或反复发作者药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤用法：1.5mg/kg/d，分次口服疗程1年不良反应：胃肠道反应、WBC减少等【护理评估】治疗原则及主要措施药物治疗局部治疗（保留灌肠）适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者用法：

5-氨基水杨酸

地塞米松5mg

琥铂酸钠氢化可的松100mg

保留灌肠1次/d，疗程1-3月【护理评估】治疗原则及主要措施药物治疗【护理评估】1.急诊手术大出血、肠穿孔中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者治疗原则及主要措施手术治疗【常见护理诊断/问题】腹泻与结肠炎症有关。腹痛与肠道炎症、溃疡有关。营养失调与机体丢失及吸收障碍有关。【护理目标】1.病人腹泻能够减轻或消失。2.病人自觉腹痛能够减轻或缓解。3.病人的营养状况能够得到改善。【护理措施】1.休息与活动轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累；重症者应卧床休息，保证睡眠，以减少肠蠕动，减轻腹泻和腹痛症状。一般护理【护理措施】2.病室环境为病人提供相对私密的空间，尽量安排病人在有卫生间的单人病室，病室舒适、安静、整洁。一般护理【护理措施】3.饮食护理质软、易消化、少纤维素、富含营养食物。给予足够的热量，提供良好的进餐环境。避免刺激性食物，禁食牛奶和乳制品。病情严重者禁食，遵医嘱给予静脉高营养。一般护理【护理措施】腹痛的性质、部位及生命体征的变化，以了解病情的进展情况，观察是否出现并发症。观察每日排便的次数，粪便的量、性状，监测血红蛋白及电解质的变化。定期监测病人营养状况，了解营养改善状况。病情观察【护理措施】遵医嘱用药，坚持治疗，了解药物的不良反应，不可擅自增减药量或停药。应用柳氮磺吡啶时，观察有无恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少及关节痛等。用药护理【护理措施】5-氨基水杨酸灌肠，应现用现配，防止降低药效。应用糖皮质激素者，注意用量，病情缓解后逐渐减量至停药，其减药速度不要太快，防止反跳现象。用药护理【护理措施】1.生活指导指导病人合理休息、合理饮食，摄入足够的营养，避免多纤维、刺激性、生、冷、硬、辛辣食品。健康指导【护理措施】2.用药指导

指导病人坚持治疗，了解药物的不良反应，不要随意更换药物或停药，服药期间需大量饮水。一旦出现异常情况，如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊，以免耽误病情。健康指导总结溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别

UCCD症状脓血便多见腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血颗粒状，脆性增加纵行溃疡，病变间黏膜正常，鹅卵石样改变思考题下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A．中毒性巨结肠B．直肠结肠出血C．癌变D．多发性瘘管E．急性肠穿孔答案：D思考题典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是A．稀水样便B．黏液便C．蛋花汤样D．糊状便E．黏液脓血便答案：E思考题克罗恩病的手术指征不包括

A．肠内瘘

B．慢性肠穿孔

C．发热、腹痛、体重下降

D．肠管狭窄

E．持续出血

答案：C思考题女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2—3次，常带少量黏液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡。拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是

A.泼尼松口服

B.氟哌酸口服C.甲硝唑保留灌肠

D.氢化可的松保留灌肠

E.5一氨基水杨酸口服

答案：E

思考题女，36岁，反复腹泻2年。间有脓血便，粪培养阴性，多种抗生素治疗无效，为明确诊断。首选的检查是A．腹部平片B．x线胃肠钡餐检查C．钡剂灌肠造影D．结肠镜检查