《内科护理》课件-学前先知：血液系统疾病常见症状的护理课件

血液系统疾病第一节血液系统疾病常见症状的护理重点和难点评估要点、护理要点难点重点身体状况、护理措施血液系统概述血液系统疾病：原发于或主要累及造血系统的疾病。原发于骨髓组织--白血病，导致先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变。继发于血细胞的改变--缺铁性贫血。血液系统概述血液系统血液造血器官及组织骨髓肝脾胸腺淋巴结淋巴组织单核-吞噬细胞系统血液系统概述造血：卵黄囊：胚胎3W-9W。肝：胚胎6W-出生时。骨髓：胚胎第20W。髓外造血：肝、脾造血功能在出生后基本停止。血液系统概述血液系统概述血浆（55%）——为淡黄色的透明液体。血液血细胞（45%）

红细胞：表面积大，利于气体交换。血小板：参与止血与凝血过程。白细胞：有变形、趋化、游走与吞噬生理特性。机体防御系统的重要部分。血液系统概述中性粒细胞：吞噬异物，尤其是细菌，是机体是第一道防线单核细胞：清除死亡或不健康的细胞，是机体的第二道防线嗜酸性粒细胞：抗过敏和抗寄生虫作用嗜碱性粒细胞：可释放组胺和肝素T淋巴细胞：参与细胞免疫，具有调节免疫作用B淋巴细胞：产生抗体，参与体液免疫白细胞红细胞疾病白细胞疾病出血性及血栓性疾病血液系统概述血液病的分类数量改变：质量改变：缺铁性贫血巨幼细胞性贫血红细胞增多症再障急性失血性贫血自身免疫溶血性贫血红细胞疾病白细胞疾病出血性及血栓性疾病血液系统概述血液病的分类数量改变质量改变白血病恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤白细胞减少症自身免疫溶血性贫血嗜酸细胞增多症红细胞疾病白细胞疾病出血性及血栓性疾病血液系统概述血液病的分类数量、质量异常：凝血功能障碍：血友病弥漫性血管内凝血ITP血小板无力症血管壁异常：血液成分、高凝状态：过敏性紫癜血栓性疾病骨髓造血干细胞病毒、放射、遗传白血病再障药物和化学物质物理和生物因素骨髓抑制基因改变增生分化红细胞白细胞血小板贫血感染出血

缺铁性贫血

巨幼红细胞贫血

溶血性贫血

再生障碍性贫血ITP感染因素、免疫因素、脾脏因素血液系统概述血液病常见症状体征贫血出血与出血倾向继发感染（发热）一.贫血（anemia）概述

贫血：指外周血液中单位容积内血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容低于同性别、同年龄正常范围的最低值，其中血红蛋白的含量最为重要。定义概述性别HbRBCHCT男性<120g/L<4.5×1012/L<0.42女性<110g/L<4.0×1012/L<0.37妊娠期女性<100g/L<3.5×1012/L<0.30正常值男130-175女115-1504.3-5.8×1012/L3.8-5.1×1012/L0.42-0.520.37-0.48我国成年人贫血的诊断标准

1.相关病因2.年龄、饮食3.溶血、急慢性失血4.药物或理化物质接触史【护理评估】健康史【护理评估】健康史失血性贫血红细胞生成减少红细胞破坏过多引起贫血常见的原因有【护理评估】健康史贫血的病因分类类型病因及机制常见疾病红细胞生成减少造血细胞异常再障、白血病造血调节异常白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性病性贫血造血原料不足或利用障碍缺铁性贫血巨幼细胞性贫血【护理评估】健康史类型病因及机制常见疾病红细胞破坏过多红细胞内在缺陷G-6-PD酶缺乏、地中海贫血红细胞外在因素自身免疫性溶血性贫血、脾功能亢进失血性贫血出血性疾病ITP、血友病非出血性疾病消化性溃疡、痔疮、功能性子宫出血贫血的病因分类1.贫血程度：3.6.9.12【护理评估】身体状况贫血程度Hb

临床表现轻度﹥90g/L症状轻微中度60～89g/L活动后心悸气促重度30～59g/L静息状态下仍感心悸气促极重度﹤30g/L常并发贫血性心脏病2.评估要点起病方式、发病时间。症状体征：皮肤黏膜苍白；呼吸频率加快、活动后心悸气促；组织器官缺氧。贫血的进展情况和严重程度。【护理评估】身体状况1.血涂片检查：贫血诊断及分类；判断贫血的性质和类型。2.骨髓穿刺：任何不明原因的贫血都应做骨髓穿刺，必要时做骨髓活检。3.网织红细胞计数：了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标。【护理评估】辅助检查贫血的细胞形态学分类【护理评估】辅助检查类型MCVMCHC临床类型大细胞性贫血>10032%-35%巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血80-10032%-35%再障急性失血性贫血溶血性贫血小细胞低色素性贫血<80＜32%缺铁性贫血【常见护理诊断/问题】活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关营养失调：低于机体需要量与造血物质摄入不足或丢失过多有关【护理目标】活动耐力增强病人的贫血得到纠正和改善1.休息与活动轻度贫血，注意休息，避免过度劳累。中度贫血，增加卧床休息时间，保证睡眠至少8h/d，活动以不引起症状为度。重度或贫血发生快速，卧床休息，抬高床头，以利呼吸；改变体位缓慢，避免登高，防止晕倒。【护理措施】一般护理2.饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。有造血原料缺乏者应作相应补充。【护理措施】一般护理缺铁性贫血：含铁丰富的食品叶酸缺乏：多食物绿色蔬菜、水果、谷类和动物的肝肾。V-B12缺乏：动物的肝、肾、禽蛋类、肉类、海产品。改变不良的饮食习惯：偏食、挑食、素食、饮酒等。【护理措施】一般护理1.原发病及贫血的症状和体征。2.监测实验室指标。3.营养不良性贫血的饮食疗法的依从性和药物使用情况。【护理措施】病情观察1.吸氧：2-4L/min间断吸氧，以改善缺氧。2.输血：输浓缩红细胞，缓解缺氧、减轻贫血症状。控制速度，严重贫血＜每小时1ml/kg。需加强监测，及时发现和处理输血反应。【护理措施】对症护理长期输血导致的铁超负荷，出现实质组织，如肝脏、心脏，纤维化和功能损害。除铁治疗：去铁胺、去铁酮，通过尿排泄铁，去心肌铁作用更强。【护理措施】对症护理1.避免诱因，养成正确的饮食习惯。2.指导及时治疗慢性失血性疾病。【护理措施】健康指导【护理评价】日常活动耐力增强贫血状况得到纠正和改善二.出血与出血倾向概述出血倾向指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种表现。概念概述特点：部位：原因：自发性出血或轻度受伤后出血不止遍及全身皮肤、牙龈、鼻腔多见内脏、颅内出血血小板减少血管的脆性增加凝血功能障碍概述概述血小板数量、质量异常ITP再障白血病血管壁异常遗传性出血性毛细血管扩张症过敏性紫癜凝血功能障碍血友病肝病致凝血因子缺乏出血常见的原因1.相关病因2.家族史3.药物或理化物质接触史【护理评估】健康史1.出血特点：出血的部位:皮肤黏膜出血最常见。内脏出血较为严重，颅内出血最严重。【护理评估】身体状况1.出血特点：出血程度：

轻度：＜500ml/次，无明显临床征象。中度：500-1000ml/次，收缩压低于90mmHg，眩晕、烦躁不安、尿少。重度：＞1000ml/次，收缩压低于60mmHg，心率120次/分以上，出汗、尿少、四肢厥冷。【护理评估】身体状况1.出血特点：伴随症状：口腔黏膜出血点。呕血、黑便。喷射性呕吐甚至昏迷。肝脾淋巴结肿大等。【护理评估】身体状况2.评估要点：出血的缓急、部位与范围、有无原因或诱因。内脏出血、女性的月经情况。伴随症状与体征。皮肤黏膜出血、伤口渗血、关节有无肿胀、颅内出血的征象。【护理评估】身体状况血小板、出凝血时间、凝血因子缺乏。束臂试验阳性（毛细血管抵抗力试验），毛细血管脆性试验。【护理评估】辅助检查血管异常和血小板异常性出血时间延长血小板计数减少毛细血管脆性试验阳性凝血时间延长凝血功能障碍性出血【护理评估】辅助检查【常见护理诊断/问题】组织完整性受损与皮肤黏膜出血有关。恐惧与反复出血尤其是大出血有关。潜在并发症颅内出血。【护理目标】减少或避免出血。恐惧减轻或消失，情绪能够稳定。未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险。1.休息与活动血小板计数<50×109/L，减少活动，增加卧床时间。血小板计数<20×109/L，绝对卧床休息。【护理措施】一般护理2.饮食护理高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质。禁酒，禁食过硬、粗糙及辛辣刺激食物。大呕血禁食8～24小时。大便通畅，避免用力排便，易引起颅内出血、内脏出血。【护理措施】一般护理1.生命体征和意识状态。2.监测Hb等实验室指标。3.观察消化道、泌尿系统及颅内出血先兆表现。【护理措施】病情观察1.皮肤出血的预防与护理保持皮肤清洁。避免扑打、拳击。沐浴避免水温过高、用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；减少注射或穿刺次数。静脉穿刺，止血带不宜过紧、时间过长。拔针后要适当延长按压时间，注射或穿刺部位应交替使用。【护理措施】对症护理2.鼻出血的预防与护理：防止鼻出血：保持湿度在55%-65%。勿用力擤鼻；避免抠鼻痂。少量出血，用棉球或明胶海绵填塞，无效可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞严重，用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后用无菌液体石蜡滴入。【护理措施】对症护理3.口腔、牙龈出血的预防与护理：用软毛刷刷牙，忌剔牙。细嚼慢咽，避免口腔粘膜的损伤。牙龈渗血，用冷开水漱口或局部涂止血粉。用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。【护理措施】对症护理4.关节腔出血或深部组织血肿预防与护理避免过度负重和易致创伤的运动。发生出血，立即停止活动，卧床休息。关节腔出血，抬高患肢并固定于功能位，局部冰袋冷敷，采取局部压迫止血。出血停止后，改为热敷。【护理措施】对症护理5.眼底及颅内出血的预防与护理避免情绪激动、剧烈咳嗽、过度用力排便；若突发视野缺损、视力下降，提示眼底出血。注意头痛、视力模糊、喷射性呕吐，昏迷，双侧瞳孔大小不等。【护理措施】对症护理颅内出血的抢救配合与护理措施立即去枕平卧，头偏向一侧。保持呼吸道通畅。吸氧。迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、呋塞米等，降低颅内压，同时进行输血或成分输血。头置冰袋。注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化。输血或成分输血的护理输血前，三查八对。血小板—取回立即输。新鲜血浆--采集后6小时内输完。冷沉淀--融化后立即输。凝血酶原复合物--5%GS50-100ml稀释，半小时输完，避免震荡。密切观察有无输血反应。【护理措施】用药护理止血药物血管壁异常--维生素C、安络血、垂体后叶素。凝血成分缺乏--维生素K1、凝血因子。抗纤溶亢进药物--6-氨基己酸、抑肽酶。【护理措施】用药护理避免各种引起或加重出血的诱因。发现出血点、瘀斑，应减少活动、卧床休息。慢性或易复发的疾病，定期复诊。【护理措施】健康指导【护理评价】减少或避免出血。恐惧减轻或消失，情绪稳定。未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险。三.继发感染（secondaryinfection）概述继发感染：指血液病病人由于成熟白细胞的量及质下降，或因摄入减少、营养不良使机体抵抗力下降等，易致病原体侵袭而引起感染。发热：继发感染的典型表现，具有持续时间长、热型不一、抗生素治疗效果不佳等特点。概念概述13与贫血、化疗有关成熟的白细胞数量↓、质量异常受凉、进不洁饮食、感染性疾病接触史、皮肤黏膜受损、组织受伤肿瘤细胞所产生的内源性致热因子42感染1.相关病因2.化疗药物、免疫抑制剂等使用情况3.感染的诱发因素【护理评估】健康史1.继发感染的特点：发热！口腔、牙龈、咽峡感染最常见发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂--口腔炎伴咽部充血、扁桃体肿大--咽峡炎伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音--呼吸道感染伴尿频、尿急和尿痛--泌尿系感染伴寒战--菌血症、败血症伴肝、脾、淋巴结肿大--白血病【护理评估】身体状况2.评估要点：感染发生的部位。发热的急缓、时间、程度、热型特点。有无食欲和体重下降、脱水等营养状态的改变。有无意识障碍。【护理评估】身体状况1.血常规(白细胞计数及分类)。2.胸部X线、尿常规、排泄物、分泌物、渗出物。3.骨髓穿刺明确病因。【护理评估】辅助检查【常见护理诊断/问题】体温过高与感染、肿瘤细胞的分化增生有关。有感染的危险与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。【护理目标】体温能下降至正常。无感染发生，或感染能够得到有效的控制。1.休息与活动（1）高热病人卧床休息。（2）呼吸急促者2～4L/min吸氧。（3）寒颤者注意保暖。【护理措施】一般护理2.饮食护理高蛋白、高热量、丰富维生素且易消化的饮食。鼓励病人多饮水，2000ml/d。出汗多时，补充电解质，输液量在3000ml/d。【护理措施】一般护理3.口腔护理用生理盐水、1%过氧化氢、碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口。口腔溃疡涂冰硼散。真菌感染用制霉菌素液漱口。【护理措施】一般护理1.生命体征、意识状态。2.感染灶的表现。3.协助采集标本，监测实验室检查结果。【护理措施】病情观察1.降温高热病人予物理降温，但伴出血禁用乙醇擦浴；必要时应用药物降温，掌握药物适应症及注意事项，降温不宜过速，防止虚脱。慎用解热镇痛药。【护理措施】对症护理2.皮肤护理穿透气棉质衣服，高热病人擦洗更换汗湿的衣裤；勤剪指甲；长期卧床者每日擦浴、按摩、协助翻身、预防压疮。【护理措施】对症护理严格执行无菌技术操作环境保持病室的整洁、卫生，注意开窗通风紫外线照射消毒病室严格执行陪探视制度，避免与有感染迹象的人接触监测血象WBC<2.0X1O9/L，不能随意外出WBC<1.5X1O9/L，保护性隔离【护理措施】对症护理1.增强自我防护意识，适当活动与锻炼，增强体质。2.饮食起居规律，保证充足的休息和营养。3.注意个人卫生，预防各种感染。【护理措施】健康指导【护理评估】体温下降至正常。发生感染，或感染得到有效的控制。结语血液系统常见症